腎痿方治療慢性腎臟病3～5期非透析患者的臨床療效分析

毛 楠 鄭韻恒 周 雨 馬 欣 樊均明,2

(1 成都醫學院第一附屬醫院腎病科,成都,610500; 2 成都醫學院,成都,610500)

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)是一種由多種病因引起的腎臟結構或功能持續性改變并危害個體健康的一系列綜合征,一旦進展到終末期腎病(End Stage Renal Diseases,ESRD),則需借助血液透析、腹膜透析或腎移植來替代腎臟的部分代謝功能,給社會帶來了巨大的經濟負擔[1]。因此,對于CKD3～5期的患者,應積極采取綜合治療措施來改善患者的腎功能和生命質量,延緩腎臟損害的進程。

中醫藥治療在腎臟病領域的應用已有悠久的歷史,中藥可以通過多靶點、多途徑以及多個環節來防治腎間質纖維化,不但療效確切,不良反應也較小。新近研究發現,柴苓湯、六味地黃湯和益氣活血化濕方可有效治療腎臟疾病[2-4]。已有研究證實,多種單味中藥(如黃芪、三七、牛膝、大黃、冬蟲夏草等),在治療CKD方面具有顯著的療效[5-6]。在此基礎上,樊均明教授團隊研發了腎痿方并獲國家發明專利(專利號:2013101237113),發現腎痿方可顯著延緩CKD進展,具有減少尿蛋白、改善腎功能及保護血液透析患者的殘余腎功能等作用[7-8]。我們選取120例CKD 3～5期非透析患者為研究對象,采用腎痿方治療,分析其對CKD患者的臨床療效及安全性,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年6月成都醫學院第一附屬醫院腎臟內科門診隨訪的CKD3～5期非透析患者120例作為研究對象,隨機分為觀察組和對照組,每組60例。觀察組中男34例,女26例;年齡25～75歲;平均年齡(57.12±1.83)歲;CKD分期:CKD3期25例,CKD4期13例,CKD5期22例。對照組中男23例,女37例;年齡22～75歲,平均年齡(55.54±2.11)歲;CKD分期:CKD分期:CKD3期23例,CKD4期12例,CKD5期25例。2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準(倫理審批號：K2014025)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 符合2013年KDIGO慢性腎臟疾病(CKD)臨床實踐指南規定的診斷標準[1]。CKD分期如下:CKD 1期:GFR≥90 mL/(min·1.73 m2);CKD 2期:GFR 60～89 mL/(min·1.73 m2);CKD 3期:GFR 30～59 mL/(min·1.73 m2);CKD 4期:GFR 15～29 mL/(min·1.73 m2);CKD 5期:GFR<15 mL/(min·1.73 m2)。

1.2.2 中醫證候標準 中醫證候評分標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定[9],辨證分型的評分參照《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定》(試行方案)制定[10],具體證候制定為調查表實施。

1.3 納入標準 1)符合2013年KDIGO慢性腎臟疾病臨床實踐指南規定的診斷標準;2)年齡在15～75歲之間;3)簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)年齡在18歲以下或75歲以上,妊娠或哺乳期婦女;2)合并心血管、肝臟和造血系統等嚴重原發性疾病,精神病患者;3)各種原因引起的急性腎損傷;4)血液透析、腹膜透析、腎臟移植等腎替代治療患者;5)凡不符合納入標準,資料不全的患者。

1.5 治療方法 對照組予以原發疾病和慢性腎臟疾病的基礎診療:低鹽低脂優質蛋白飲食;腎衰寧膠囊1.4 g/次,口服,3次/d,控制血糖及血壓;糾正水腫、心力衰竭;有感染者給予抗感染治療;調節酸堿、水及電解質平衡等;加服中藥安慰劑(將原藥稀釋20倍)。觀察組在慢性腎臟疾病的基礎診療上,給予常規治療+腎痿方:黃芪50 g、三七粉10 g(沖服)、當歸10 g、昆布12 g、牡蠣20 g、生大黃6 g、牛膝30 g、柴胡20 g、黃柏10 g、麻黃9 g、陳皮12 g,根據辨證分型加不同中藥成分:痰於互結證(川芎30 g、法半夏12 g),脾腎陽虛證(肉桂12 g、淫羊藿12 g),脾腎氣虛證(山藥20 g、白術12 g),氣陰兩虛證(女貞子12 g、太子參12 g)[11-13]。煎以水劑,所有湯劑均特殊濃縮武火煎煮150 mL,3次/d,口服。2組患者均嚴格控制飲食如下:低鹽低脂優質蛋白和高熱能飲食;治療期間有并發癥和并發癥者按照CKD治療指南給予相應治療措施。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候評分 記錄統計2組在服藥前、服藥6個月后倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、畏寒肢冷、面色晦暗、腰膝酸軟、脘腹脹滿、惡心、嘔吐、肢體困重、腰痛中醫證候積分,其中無癥狀者記0分,主癥輕、中、重級分別記2分、4分、6分。次癥輕、中、重分別分記1分、2分、3分。舌苔脈象具體描述,不作記分。

1.6.2 實驗室指標 腎功能檢測:取空腹靜脈血3 mL,離心分離血清后檢測血清尿素(BUN)、血清肌酐(Scr)、血紅蛋白(Hb)和血清白蛋白(ALB)水平;采用CKD-EPI公式計算GFR水平。

1.6.3 不良反應 記錄2組患者在治療過程中出現的不良反應,如胃部不適、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。

1.7 療效判定標準 痊愈:中醫臨床癥狀和體征完全消失,癥候積分減少95%;顯效:中醫臨床癥狀和體征基本消失,癥候積分減少70%;有效:中醫臨床癥狀和體征明顯好轉,癥候積分減少30%;無效:中醫臨床癥狀和體征無明顯改善或加重,癥候積分減少不足30%[10]。注:計算公式:[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后觀察組臨床治療有效率達86.67%,明顯優于對照組的60%(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 2組患者治療前后中醫證候積分比較 2組治療前各項指標差異無統計學意義(P>0.05);治療后對照組倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、畏寒肢冷、面色晦暗、腰膝酸軟、肢體困重、惡心嘔吐和腰痛癥狀較治療前有所改善(P<0.05);而治療后觀察組上述癥狀的改善明顯優于其治療前及對照組治療后(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者治療前后腎功能比較 2組治療前各項指標差異無統計學意義(P>0.05);治療后對照組BUN和Scr水平較治療前略降低(P<0.05);治療后觀察組BUN和Scr水平明顯低于其治療前及對照組治療后(P<0.05);治療后觀察組eGFR水平較治療前及對照組治療后明顯升高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者治療前后血紅蛋白和血清白蛋白水平比較 2組治療前各項指標差異無統計學意義(P>0.05);治療后對照組Hb和ALB水平較治療前略升高(P<0.05);治療后觀察組Hb和ALB水平明顯高于其治療前及對照組治療后(P<0.05)。見表4。

2.5 不良反應發生率的比較 治療期間觀察患者不良反應情況,觀察組患者出現輕度腹脹3例,出現惡心1例,出現腹瀉1例;對照組患者出現腹脹2例,出現嘔吐1例。經后續對癥治療后均緩解,觀察組不良反應的發生率為8.33%與對照組的5%比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

CKD及其引起的ESRD是危害人類健康的重要疾病之一,近年來已經成為全球性公共健康問題。由于CKD患者腎損害呈進行性惡化和不可逆性進展,導致腎臟排泄代謝性廢物和調節水、電解質及酸堿平衡等功能受到破壞。由于目前缺乏CKD有效的根治手段,當進展至ESRD時,只能進行腎臟替代治療來維持生命,無論對個人還是社會都帶來了沉重的經濟負擔。CKD3～5期的非透析患者常常采取一些綜合治療措施來延緩腎損害的速度,但治療效果不十分理想。鑒于此,為進一步改善早中期CKD患者的臨床指征,樊均明教授研發了腎痿方,用于治療非透析的CKD3～5期患者。

中醫古文籍記載,許多醫家對CKD定位為“水腫”“關格”“癃閉”“溺毒”等范疇。可見,歷代醫家對CKD的描述,只概括了CKD某一個階段的病征,并未統領貫穿疾病始終的病機。著名醫家張仲景在《金匱要略》中提出痿、臟痿、肺痿的辨證論治思路,確立了真正意義的臟痿[14-15]。按照痿病的中醫理論思路,樊均明教授認為中醫“腎痿病”與現代醫學CKD所指的腎小球硬化和腎小管間質纖維化所致的腎萎縮、功能逐漸喪失的理論是一致的[16-17]。腎痿的主要病因病機本質是以熱為主,虛熱屬本虛標實,濕熱屬實;氣精虧虛則屬虛。因脾虛不運常致痰濕、瘀血、積滯,并隨著疾病的進展逐漸形成痰結、熱結、血結、毒結。微癥結病機貫穿于腎臟疾病發生發展的整個過程,最終導致腎痿病[16]。因此,對CKD腎痿病的治療應在扶正的基礎上,重視消癥散結的治療,提出了“固腎健脾,消癥散結”的法則,并按照君臣佐使組建了腎痿方,應用于臨床CKD的防治。

表2 2組患者治療前后中醫證候積分比較分)

注:組內治療前后比較,*P<0.05;組間治療前后比較,△P<0.05

表3 2組患者治療前后腎功能比較

注:組內治療前后比較,*P<0.05;組間治療前后比較,△P<0.05

表4 2組患者治療前后血紅蛋白和ALB水平比較

注:組內治療前后比較,*P<0.05;組間治療前后比較,△P<0.05

本研究采用樊均明教授組建的腎痿方治療CKD3～5期的非透析患者6個月。研究結果顯示,比對照組(60%)比較,觀察組(86.67%)的臨床療效明顯優于對照組,尤其對倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、畏寒肢冷、肢體困重、惡心嘔吐和腰痛等主要癥狀有顯著改善;上述中醫證候主要是氣虛、濕濁的表現,故該方以補氣、化濕的療效為佳。腎痿方中的黃芪為君藥,被重用,在于補脾腎之氣。腎主藏精,脾主運化,其為氣血生化之源,脾胃健旺,氣血充盈,五臟六腑,四肢百骸得以濡養。而方中當歸生血,與黃芪補氣相互映,兼顧補氣生血。因此,中藥組患者可能在補氣生血、益腎健脾的治法中獲益,進而濡養四肢百骸,且健脾以運化水濕。倦怠乏力、脘痞、畏寒氣短懶言的癥狀是慢性腎衰竭最常見的臨床表現,總體上以“虛”證為主導。腎痿方治法的關鍵思路在于補脾腎、益氣活血化瘀,著眼于“補虛”,與慢性腎衰竭的辨證核心相吻合,故能明顯改善患者的相關臨床癥狀。2組治療后指標比較,觀察組血清尿素氮和血清肌酐水平較對照組明顯降低,其血紅蛋白、白蛋白和eGFR水平較對照組明顯升高,說明腎痿方對早中期CKD患者的治療效果較好。根據“損其有余,補起不足”的治則,方中大量黃芪益氣固表、利水消腫、托毒排膿;三七活血散瘀;當歸補血和血;牛膝補肝腎、活血通經,通經散瘀,利尿通淋;昆布消痰軟堅散結、利尿消腫;牡蠣收斂固澀;生大黃活血化瘀、通腹瀉濁[16]。結合“腎痿”理論和“腎內微癥積”學說,對近10年有關治療CKD的中醫文獻資料進行回顧性的研究和分析。常見的中醫證型為:痰瘀互結、脾腎陽虛、脾腎氣虛、氣陰兩虛、。根據辨證分型不同加用不同中藥:痰於互結證(川芎30 g、法半夏12 g),脾腎陽虛證(肉桂12 g、淫羊藿12 g),脾腎氣虛證(山藥20 g、白術12 g),氣陰兩虛證(女貞子12 g、太子參12 g);縱觀全方,以補益為主,瀉實補虛,調和陰陽,兼以攻邪,共奏“益氣補腎、活血散瘀、軟堅散結和緩解疲勞”之功[18]。充分體現了CKD辨治標本兼顧,攻補兼施的治療原則,其臨床療效十分顯著。

綜上所述,腎痿方能夠有效提高CKD3～5期患者的腎功能,改善貧血狀態,緩解倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、惡心嘔吐和腰痛等癥狀,且不良反應輕微,有待大力推廣應用。