補血強腎方聯合西藥治療慢性再生障礙性貧血患者的臨床效果及對紅細胞、白細胞介素的影響

袁志軍 劉愛林 劉玲玲

(1 武漢科技大學附屬孝感醫院，孝感，432000； 2 中山大學第一附屬醫院，廣州，510080)

慢性再生障礙性貧血(Chronic Aplastic Anemia，CAA)[1]是一種由多種原因引起的骨髓造血功能慢性衰竭性疾病[2]，通常病起緩慢[3]。CAA患者主要可見勞累、倦怠、氣促、頭暈、心悸以及面色蒼白。其出血基本限于皮膚黏膜組織且出血程度較輕，極少見內臟出血，但易合并感染性疾病，以呼吸系統感染最為多見，疾病易于控制。中醫理論認為本病的致病根源在于腎虛，屬于“髓勞”等范疇。近年來臨床普遍認為T細胞免疫功能異常是CAA發生、發展中的一項重要因素。CAA患者的T淋巴細胞與其亞群的分布及數量均異常，表現為功能亢進性細胞凋亡而引起造血細胞的損傷。白細胞介素-23(IL-23)具有激活T細胞并維持其穩定特征，并且還具有誘導白細胞介素-17(IL-17)生成的功能。我們以中醫理論為基礎，以自擬強腎方聯合常規西藥治療CAA，為了客觀評估其療效，在對患者進行臨床療效評估的同時，對患者的紅細胞、白細胞介素等標志物進行了比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年12月間收治的46例CAA患者作為研究對象，將患者隨機均分為對照組與觀察組，每組23例。對照組中男14例，女9例，年齡23～61歲，平均年齡(37.41±11.29)歲，病程1個月至1年，平均病程(6.09±4.12)個月。觀察組中男13例，女10例，年齡22～62歲，平均年齡(37.59±11.32)歲，病程2個月至1年，平均病程(6.12±4.24)個月。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 全部患者西醫診斷均符合《血液病診斷及療效標準》第3版之相關診斷標準[4]。均可見貧血及感染癥狀，輕度出血癥狀，病起緩慢；血象可見血紅蛋白緩慢下降，血小板、白細胞、網織紅細胞及中性粒細胞下降，均未達急性再障診斷標準；骨髓象可見3系或者2系減少，至少有一個部位發生增生不良，骨髓小粒當中的非造血細胞可見明顯升高。中醫診斷與分型標準均符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]，及《實用中醫血液病學》之相關診斷標準[6]。具體分型為脾腎陽虛、脾腎陰虛、陰陽兩虛。脾腎陽虛主癥表現為：頭暈、心悸，周身疲勞乏力，面色、口唇及指甲顏色蒼白，腰膝酸軟，肢冷畏寒；次癥表現為：便溏、性功能衰退，出血癥狀不明顯，舌淡、脈沉細或者虛大。脾腎陰虛主癥表現為心悸、周身疲勞乏力，口唇、面色及指甲顏色蒼白，盜汗，出血癥狀明顯；次癥主要表現為低熱、五心煩熱，大便干結，口渴欲飲，舌淡苔薄或見舌尖發紅，脈細數。腎陰陽兩虛主證表現為：在血虛證候以外，兼具陰虛與陽虛兩者證候。

1.3 納入標準 1)符合1.2中診斷標準；2)年齡在18～65歲之間；3)全部患者均在完全知曉本次研究內容的基礎上自愿加入本研究，并簽署自愿同意書。

1.4 排除標準 合并有心、肺、肝、腎功能異常或者重癥疾病患者；合并有惡性腫瘤的患者；合并病毒性肝炎、艾滋病等傳染性疾病患者；入組前2個月內有長期抗炎藥物應用史者及外傷、手術史者；妊娠期、哺乳期等特殊生理周期患者[7]。

1.5 脫落與剔除標準 治療過程中患者主動放棄治療的患者；治療與隨訪過程中失訪的患者；嚴重不遵醫治療的患者。

1.6 治療方法 對照組采取單純西藥治療，司坦唑醇(廣西南寧百會藥業集團有限公司，國藥準字H45020728)2 mg/次，3次/d，口服；環孢菌素A(諾華制藥，國藥準字J20130118)3 mg/(kg·d)，3次/d，口服，3個月為1個療程。觀察組在對照組的基礎上給予自擬補血強腎方治療，主方組成：黃芪、何首烏、丹參、熟地黃各30 g，浙貝母、山慈菇、菟絲子、補骨脂各15 g，枳實10 g、當歸6 g、三七5 g；脾腎陽虛加茯苓15 g、白術10 g、附子與干姜各6 g，脾腎陰虛加：玉竹、百合、黃精各10 g；陰陽兩虛加附子與肉桂各6 g，山萸肉與白芍各15 g；水煎服，1劑/d，分早晚溫服，3個月1個療程。

1.7 觀察指標 治療2個療程后評估并比較2組療效，觀察治療前、后2組患者紅細胞計數(RBC)、網織紅細胞(RET)、血紅蛋白(Hb)水平、骨髓增生度，血清IL-17、IL-6、IL-23的表達。

1.8 療效判定標準 療效評估以《實用中醫血液病學》為標準[8]。以貧血、出血癥狀基本消失，血象上升男性Hb>120 g/L、女性Hb>100 g/L為臨床治愈；以貧血、出血等癥狀顯著改善，Hb達到治愈標準，WBC、血小板計數(PLT)均有改善為緩解；以貧血、出血等癥狀有所好轉，不需輸血，PLT比自身治療前1個月均值上升高于30 g/L為有效；以癥狀、血象等均未見改善或有加劇為無效；總有效為臨床治愈、顯效與有效之和。

分別于治療前及治療2個療程后，采集患者空腹外周靜脈血樣5 mL，分別行血象與生化指標檢測，使用離心機以2 500 r/min離心取得血清；酶聯免疫吸附試驗(ELISA)使用邁瑞BS-400全自動型生化分析檢測儀檢測血清IL-17、IL-6、IL-23表達；使用美國BD公司出品的Biosciences FACSAria-Ⅲ型全自動流式細胞分選儀檢測RBC、RET、Hb。

1.9 統計學方法 研究所涉及的各項數據，通過手工輸入方式錄入至SPSS 18.0統計軟件當中，設置錄入員一名、復核員一名。全部數據中的等級資料采取秩和Mann-Whitney U檢驗，計量資料采取獨立樣本均數t檢驗，相關性采取Spearman等級相關性分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組臨床治愈率為82.61%，總有效率為95.65%；對照組臨床治愈率為56.52%，總有效率為78.26%；觀察組臨床療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 臨床療效評估(例)

2.2 2組血象比較 治療前2組RBC、RET、Hb比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后2組均有所改善(P<0.05)；治療后觀察組RBC、RET、Hb均優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組血象比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.3 2組血清白細胞介素比較 治療前2組IL-17、IL-6、IL-23比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后2組血清IL-17、IL-6、IL-23均有所下降(P<0.05)。治療后觀察組IL-17、IL-6、IL-23均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 2組骨髓增生程度比較 治療前2組患者骨髓增生程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者骨髓增生程度顯著優于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組血清白細胞介素比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

表4 2組骨髓增生程度比較(例)

2.5 2組相關性分析 臨床療效按等級賦值，臨床治愈為1，緩解為2，有效為3，無效為4；RBC、Hb與臨床療效間呈高度負相關，P<0.05，IL-23、IL-17、IL-6與臨床療效間呈高度正相關，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組臨床療效與紅細胞、白細胞介素因子相關性

2.6 不良反應 2組均未見嚴重不良反應病例報告。

3 討論

CAA病程緩慢、病情嚴重且復雜，可對患者形成長期嚴重的消耗性損傷[9]，治愈率無法令人滿意，臨床病死率較高。臨床主要癥狀表現為貧血、感染以及長期輕度出血[10]。西醫治療原則為對癥處理，通常使用雄激素與環孢素A進行治療，雄激素通過刺激骨髓的造血功能達到治療目的；而環孢素A則以調節免疫功能起到治療作用。雖然西醫對癥用藥均在短時間內產生一定療效[11]，但效果只能通過長期用藥才能維持，無法從患者機體中根本起效[12]。而長期用藥的不良反應較大，患者多無法耐受，并且長期用藥可使患者機體發生一定程度的耐藥性而導致療效下降。中藥可有效改善造血干細胞的缺陷、調節機體免疫功能、修復骨髓的造血功能，能夠彌補西藥的不足，并且中藥均為天然飲片，能夠長期應用，無不良反應。但也應認識到中藥的起效時間較長，因此與西藥聯合應用，一方面能夠縮短治療的起效時間，另一方面中西藥物治療兩者互補，在對癥治療的同時治療致病根源，因此，可提高臨床療效。

中醫學理論認為本病是以先天稟賦羸弱[13]，后天失于調理蘊養[14]、積累日久為契機。加之遇有火毒熱邪入體，損傷精血，精氣耗損，或因情志失調久之傷腑，血瘀阻絡新血難生，導致氣血兩虧而患此病。患者脾腎虛耗，而致陰陽失調，長期可見以脾腎兩虧、血瘀內停、火邪侵體為主的病理改變。因此本病的治療應以補血強腎、健脾化瘀為主。我們以中醫理論為基礎，結合多年臨床經驗，在常規西藥治療的同時采取自擬補血強腎方進行治療，療效理想。主方中黃芪為補氣之要藥，何首烏具有解毒，消癰之功，丹參能夠活血、涼血、養血、安神并可改善微循環，熟地黃能夠滋陰養血，方中重用這4味藥，可起到解毒、養血、活血、益氣、消癰、補腎健脾之功效；以浙貝母、山慈菇、菟絲子、補骨脂輔助主藥，起到降燥、清熱、健脾和胃、強腎固津之功效。根據臨床分型加減用藥提高用藥的針對性，增加臨床療效。因此觀察組患者的臨床治愈率和總有效率遠高于對照組的臨床治愈率及總有效率。說明補血強腎方能夠切實有效提高臨床療效。

現代醫學認為CAA的主要發病機制為T淋巴細胞與其亞群的功能亢進，所介導之免疫功能發生異常性損害，而形成造血微環境及干/祖細胞出現病理性改變。CAA患者的T淋巴細胞均可見異常性活化，繼而生成多樣性細胞因子，于機體免疫與造血功能的異常病理演進過程中發揮重要作用。IL-23是調控T淋巴細胞與其亞群分化的關鍵因素。IL-23可誘導IL-17過表達，并共同促使細胞毒性T淋巴細胞發生異常增殖與分化。因此可以認為IL-23通過誘導IL-17的過表達以及與其共同作用下，發揮CAA的關鍵性始動作用。IL-17于自身免疫系統疾病、移植治療的排斥反應與惡性腫瘤的發生演進等過程中均起到關鍵性促進作用。IL-17與受體結合后，可促使細胞粘附因子、各類趨化因子等合成并大量釋放，導致嗜中性粒細胞大量異常聚集，從而產生一系列炎性反應。IL-6為活化T細胞與成纖維細胞生成的淋巴因子，能夠促使B細胞的前體形成抗體細胞；與集落刺激因子發揮協同作用，促使原始骨髓源細胞發生分化與成長，提高自然殺傷細胞之裂解能力；于炎性反應病理早期及后續疾病進展過程均可見過表達。CAA患者多合并不同程度的感染性疾病，IL-6在這過程中發揮時向性作用，對于CAA患者感染及炎性反應病變的診斷、評估均具有重要意義。

本研究通過進行數據分析得知，CAA患者的IL-23、IL-17及IL-6與臨床療效間存在著高度正相關性，提示臨床療效越理想，患者血清中的IL-23、IL-17及IL-6表達越低，說明補血強腎方能夠有效的改善患者生化指標，這一點與臨床療效密切相關。同時我們發現CAA患者的Hb、RBC與臨床療效間均負相關性，臨床療效越理想，患者的Hb、RBC數值越高，提示補血強腎方具有明確的補血功能。

綜上所述，補血強腎方聯合西藥治療慢性再生障礙性貧血療效理想，能夠確切提高患者的血紅蛋白及紅細胞計數，改善各白細胞介素，對于降低或預防感染性疾病的并發具有積極作用。