早期盆底康復訓練聯合補中益氣丸對產后女性盆底功能障礙的防治效果

王辰之 祁玉軍

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院康復醫學科,淮安,223300)

盆底功能障礙性疾病(Pelvic Floor Dysfunction,PFD)屬盆底支持組織缺陷及損傷性疾病,妊娠及分娩是PFD產生的獨立危險因素[1],在臨床上患者可表現為盆腔器官脫垂(Pelvic Organ Prolapse,POP)、壓力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence,SUI)、慢性盆腔疼痛及性功能障礙等,嚴重影響婦女健康和生命質量。國內外研究[2-3]表明,產后早期進行盆底康復訓練對促進產后盆底康復作用顯著,可提高盆底肌張力,降低SUI、POP的發生率。中醫認為PFD的發生與胎氣久壓、產時耗氣傷血所致正氣損傷有關,產后多以氣虛為主,宜采用補中益氣固攝法為治則,補中益氣方可補中益氣、升舉陽氣,有研究表明,補中益氣方在治療POP、脫肛等方面效果顯著,可抑制子宮運動,增強子宮肌張力[4]。本研究采用早期盆底康復訓練聯合補中益氣丸治療產后PFD,探討其對PFD的預防效果及對轉化生長因子-β1(TGF-β1)及類胰島素一號增長因子(IGF-1)水平的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年6月南京醫科大學附屬淮安第一醫院收治的經陰道分娩并確診為PFD的產婦312例,隨機分為觀察組和對照組,每組156例。觀察組平均年齡(28.66±3.85)歲,平均孕周(38.45±1.09)周,產前平均體重指數(BMI)(23.48±1.62)kg/m2,新生兒平均體重(3.36±0.48)kg;對照組平均年齡(27.82±3.74)歲,平均孕周(38.35±1.16)周,產前平均BMI(24.46±1.75)kg/m2,新生兒平均體重(3.41±0.38)kg;2組產婦及新生兒一般資料經比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲我院倫理委員會研究批準。

1.2 診斷標準 西醫診斷參照美國婦產科學院《盆腔器官脫垂臨床實踐指南》[5]的相關標準,并于產后42 d經會陰肌肉測試確診。參照《中醫婦科學》[6]進行中醫診斷,患者辨證分型為中氣虛證。

1.3 納入標準 符合上述中西醫診斷標準者;年齡≥18歲;初產婦,術中均行會陰切開術,未進行器械助產;足月分娩單胎者;自愿加入本研究者,且患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.4 排除標準 產前有SUI、POP、泌尿生殖系統感染及具有相關手術史者;有第二產程延遲、產后惡露持續存在者;合并生殖系統良惡性腫瘤者;合并心、肝、腎等嚴重疾病者;合并精神病、癡呆或治療依從性差者;有盆底肌訓練及生物反饋治療史者。

1.5 脫落與剔除標準 治療中途主動退出研究或失訪者;因調整治療方案無法進行療效判定者;治療過程中發生嚴重不良反應及出現并發癥者。

1.6 治療方法 2組產婦確診后即經指導自行Kegel訓練,吸氣時會陰收縮≥10 s,呼氣時放松,15～20 min/次,3次/d,同時采用盆底康復治療儀行盆底神經肌肉低頻電刺激,頻率8～75 Hz,脈寬20～740 μs,以產婦自覺肌肉跳動但無疼痛為準,20 min/次,3次/周,治療6周。觀察組同時給予補中益氣丸(九芝堂股份有限公司,國藥準字Z43020143,9 g/袋)進行治療,9 g/次,3次/d,治療6周。

1.7 觀察指標 1)于產后42 d、3個月、6個月統計2組中醫證候氣虛的積分,按嚴重程度分為無、輕度、中度、重度,分別計為0、2、4、6分;2)于產后42 d、3個月、6個月采用PHENIX U4康復系統檢測患者盆底功能康復情況,盆底肌力分為0級-Ⅴ級6級,級別越高,表明肌力越強;3)于產后42 d、3個月、6個月統計2組POP和SUI發生情況;4)于產后42 d及3個月時采集2組患者空腹靜脈血3 mL,采用ELISA法檢測2組血清中TGF-β1和IGF-1含量。

1.8 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]自擬療效判定標準,臨床表現及體征完全消失為治愈,臨床表現及體征有所緩解為有效,臨床表現及體征無明顯改變甚至有所加重為無效,總有效率=治愈率+有效率。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 產后3個月觀察組總有效率為93.58%顯著高于對照組的75.00%(P<0.01)。見表1。

表1 2組臨床療效比較[例(%)]

注:與對照組比較,**P<0.01

表2 2組氣虛積分變化比較分)

注:與對照組比較,**P<0.01

表3 2組盆底肌力變化比較[例(%)]

2.2 2組氣虛積分變化比較 與產后42 d比較,產后3個月、6個月2組氣虛積分逐漸下降(P<0.01),且觀察組顯著低于對照組(P<0.01)。見表2。

2.3 2組盆底肌力變化比較 與產后42 d比較,產后3個月、6個月2組盆底肌力逐漸增強,0級患者比例逐漸減少(P<0.01),Ⅴ級患者比例逐漸增加(P<0.01);產后3個月、6個月觀察組盆底肌力增強程度顯著高于對照組(χ2=14.959、16.638,P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.4 2組POP和SUI發生情況比較 與產后42 d比較,產后3個月、6個月2組POP和SUI發生率逐漸降低(P<0.01),且觀察組均低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組POP和SUI發生情況比較[例(%)]

注:與對照組比較,**P<0.01

表5 2組血清TGF-β1和IGF-1含量比較

注:與產后42 d比較,△△P<0.01;與對照組比較,**P<0.01

2.5 2組血清TGF-β1和IGF-1含量比較 與產后42 d比較,產后3個月2組血清TGF-β1和IGF-1含量均升高(P<0.01),且觀察組高于對照組(P<0.01)。見表5。

3 討論

盆底肌肉具有維持陰道緊縮度、盆腔器官正常位置、尿道括約肌和直腸括約肌正常功能的作用,妊娠和分娩可造成孕產婦盆底肌肉及神經損傷,在PFD發生中起重要作用[8]。妊娠過程中孕婦身體重心軸逐漸改變,并對盆底產生較強的壓力,盆底肌肉因持續受壓而發生松弛;而分娩又會進一步損傷盆底結構和盆底肌張力。盆底肌纖維損傷是發生POP和SUI的危險因素[9]。Kegel訓練可使產婦有意識地收放盆底肌群,增強盆底肌張力和耐力,對PFD起到一定的防治作用,并改善POP和SUI的臨床癥狀;盆底康復治療儀則是通過一定強度的電刺激,使腹壁和陰道肌肉被動收縮,恢復和加強盆底肌肉正常的收縮功能[10-12]。

中醫認為產后SUI屬“遺溺”“產后小便不禁(失禁)”,與脾、腎和肺三臟關系密切,可因氣血虧損、脾腎虛弱、濕熱下注引發,以本虛為主;POP歸屬中醫“陰脫”“陰痔”“陰菌”等范疇,嚴重者可出現子宮或陰道前后壁部分或完全脫至于陰門之外,最終發生潰爛及化膿,POP的發生同樣與脾、腎密切相關。PFD產婦多以氣虛為主,因素體虧虛、產程過長及產時用力不當造成,產后長時間站立工作及過早進行重體力勞動也可加重疾病病情,同時也與慢性咳嗽及便秘造成腹壓升高有關[13]。中醫認為分娩后可傷及脾、腎,同時氣血生化受損,導致氣血兩虧,脾主肌肉、主升清,升陽舉陷,約束臟器無力,胞絡者系于腎,胞絡松弛無力維系宮體,導致陰挺下脫,故胞絡弛緩無力,因此治療上多采用補中益氣固攝的方法[14]。補中益氣方出自李東垣的《脾胃論》,具有補中健脾益氣、升陽舉陷的作用。方中黃芪益氣固表、補脾胃之氣、升陽舉陷,配伍人參、白術等可補氣健脾,使氣血生化有源,肌肉充盈,當歸、升麻、柴胡、陳皮等有理氣健脾、養血活血的功效,炙甘草調和諸藥。本研究結果中,觀察組總有效率為93.58%顯著高于對照組的75.00%,證實產后早期盆底康復訓練聯合補中益氣丸對產后女性PFD防治效果顯著。

補中益氣方在臨床上常用于臟腑下陷之證,然而隨著臨床應用的不斷深入,多位學者研究發現,補中益氣方對于肌肉痿證療效確切,如肌肉側索硬化癥、重癥肌無力及中風后遺癥等[15-16]。朱牧[17]研究發現,補中益氣湯能顯著提高運動能力、抵抗運動性疲勞等。本研究結果中,與產后42 d比較,產后3個月、6個月,2組氣虛積分、POP和SUI發生率逐漸下降,且觀察組低于對照組;2組盆底肌力逐漸增強,且觀察組盆底肌力增強程度顯著高于對照組,進一步證實產后早期盆底康復訓練聯合補中益氣丸治療產后女性PFD能夠提高產婦盆底肌力,并降低POP和SUI發生率。TGF-β1與彈性蛋白的表達密切相關,能促進成纖維細胞生長、增加彈性蛋白原的表達;TGF-β1含量的降低可能導致彈性蛋白的合成和重塑障礙,降低盆底結締組織彈性和抗拉力。IGF-1是調節肌肉生長的重要因子之一,可使肌力增加,有利于產后盆底肌肉的恢復。本研究中,產后3個月觀察組血清TGF-β1和IGF-1含量較產后42 d及對照組均有所升高,表明產后早期盆底康復訓練聯合補中益氣丸對產后女性PFD的治療作用可能與其升高血清TGF-β1和IGF-1含量有關。最新研究[18-19]表明,補中益氣湯對在體子宮有選擇性興奮作用,可雙向調節腸管運動,能抑制子宮運動,增加子宮肌張力。

綜上所述,產后早期盆底康復訓練聯合補中益氣丸對產后女性PFD具有較好的防治效果,能夠提高盆底肌力,降低POP和SUI發生率,可能與降低血清TGF-β1和IGF-1含量有關,但介于本研究觀察周期較短,其長期治療效果仍需進一步觀察確定。