公立醫院醫保管理體系的構建與示范應用*

高翠娥 ，趙玉蘭 △，陳建紅 ，張照莉 ，王言春 ，陳艷妮

（1．重慶大學附屬腫瘤醫院·重慶市腫瘤研究所·重慶市腫瘤醫院，重慶 400030； 2．重慶醫藥集團藥特分有限責任公司，重慶 400010）

醫院醫保質量管理是指以醫療質量提升、醫療費用得到合理控制、醫保收入穩步增長為目標所開展的一系列計劃、組織、領導、控制等工作的總和[1]。《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》(國發〔2012〕11號）提出，在加快健全全民醫保體系過程中，應充分發揮基本醫保的基礎性作用，將重點由擴大范圍轉向提升質量。公立醫院是我國醫療衛生服務體系的主體，隨著新一輪醫藥衛生體制改革的逐步推進，公立醫院改革也正式步入“深水區”[2]。醫療保險及其支付方式改革作為有效的政策工具，對公立醫院的醫療行為、服務質量、經濟運行及成本控制等方面均發揮著重要的導向作用[1]。縱觀當前公立醫院醫療保險管理的運行現狀，大都存在“醫療費用增長過快、醫保基金超標、醫療服務供給不足與過度并存”等問題[3]。公立醫院內部運行機制與現行支付體系內在要求之間的不適應逐漸凸顯[4]。本研究中通過建立三級醫保管理組織體系，基于激勵機制的醫保質量指標考評體系，醫保溝通協調機制等措施，構建公立醫院醫保管理體系并示范應用，效果良好。現報道如下。

1 資料來源

主要來源于文獻分析和實地調研，并根據德爾菲專家咨詢結果進行指標增刪，最終建立公立醫院醫保質量考評指標體系。選擇重慶市內三級醫院和二級醫院各1家作為示范，比較運行醫保質量考評指標體系前（2016年10月至12月）及考評后（2017年1月至3月）相應指標，其中醫保指標（醫保出院人次、均次費用、報銷率、自費率、單病種醫保基金報銷額度）來源于市醫保結算系統，醫保藥占比、住院高值耗材占比、百元醫療收入（不含藥品）消耗衛材費用（元）等數據來源于示范醫院管理信息系統（HIS）。

2 醫院醫保管理體系的構建

2.1 建立三級醫保管理組織體系

在醫院質量與安全管理體系中，設立醫保質量管理委員會，由院長任主任，醫保科主任任副主任，醫院質量管理部、醫務部、護理部、病案統計科、感染管理科、藥學部、財務部、信息科等職能部門負責人及部分臨床科室主任為成員。負責對醫保質量管理的工作方案、工作計劃、考核標準、質控平臺建設等問題進行決策。醫保科作為辦事機構，負責指導、監督、檢查、評價臨床科室醫保質量管理工作并持續改進；負責臨床醫保管理隊伍的培訓、考核；組織專家對醫保經辦機構的拒付項目循證。在科室醫療質量管理小組中建立醫保兼職管理隊伍，設立醫保聯絡員，負責醫保患者的監管、身份核實，科室醫務人員及患者的醫保知識宣傳，醫保管理問題的聯系和反饋。形成醫院-主管部門-科室三級醫保管理組織體系，建立決策層-管理層-執行層的分級管理架構。

2.2 建立和完善醫保溝通協調機制

與醫保經辦機構有效的溝通機制：醫保科設立專職人員，負責對醫保經辦機構的拒付項目進行循證，調研、收集、整理循證意見，與醫保經辦機構溝通，爭取醫保經辦機構對臨床科室的了解和理解；對醫保政策的解釋和執行中的疑問、爭議問題進行溝通協調；協助醫保經辦機構完善醫保支付方式改革，貫徹落實醫保政策。

院內多部門協調機制：定期召開醫保質量管理委員會議及科室醫保聯絡員工作會議，討論和決策包括工作流程的調整，主要醫保政策的解讀，醫保質量管理工作階段性分析等事項，協調和組織跨部門的質量改進活動，并通過全院醫師大會、護士大會、行政后勤大會傳達醫保政策及管理要求，為全員參與醫保管理搭建平臺。

多渠道醫患溝通機制：從宣傳醫保政策、公開收費價格、提供醫保咨詢服務、開展自費知情同意專項督查、定期進行患者滿意度調查等方面入手，逐步拓展醫患溝通渠道及溝通內容。

2.3 建立醫保質量指標考評體系

指標體系初步建立與修改：通過查閱文獻，總結關鍵指標構建原則及方法、權威理論及公立醫院醫保費用關鍵考核指標構建的立足點和方向。結合本市醫保管理工作的特殊性和實際情況，通過課題小組討論，初步制定指標條目池。咨詢臨床高年資護士長、醫院物價與績效管理人員的意見和建議，對條目進行篩選、修改、合并，形成合理檢查、合理用藥、醫保指標、單病種指標4個一級指標及對應的8個二級指標、27個三級指標，設計成第1輪咨詢問卷。

德菲爾法專家咨詢：選擇重慶市三級公立醫院中級及以上職稱，在醫院管理、績效管理、成本管理、醫保管理領域工作5年及以上的專家共20名進行2輪咨詢，判斷指標的重要性(單項指標評分最高為5分，最低為1分）。專家積極性采用量表的有效回收率表示，專家權威程度采用權威系數表示，專家意見協調程度采用Kendall′s W值表示。采用一、二、三級指標的重要性評分均值、變異系數“界值法”，結合專家意見及課題組討論，對條目進行篩選和修改，確定最終條目。兩輪各發放問卷20份，回收有效問卷20份，有效回收率均為100．00%。第1輪專家對內容的熟悉程度為0．87分，依據總分為0．93分，權威系數為0．90。第2輪專家對內容的熟悉程度為0．89分，依據總分為0．94分，權威系數為0．91。專家的積極性和權威系數較高（一般認為權威系數可接受的范圍為大于或等于0．7）。專家意見的協調程度及各級指標界值見表1和表2，根據各級指標界值與專家意見篩選和修改條目，形成了4個一級評價指標，8個二級評價指標，22個三級評價指標，詳見表3。

表1 專家意見的協調系數

表2 各級指標界值

表3 公立醫院醫保質量關鍵考評指標

3 示范應用

3.1 指標確定

三級醫院主要運行醫保質量綜合考核指標，即合理用藥、合理檢查、醫保指標；二級醫院主要運行單病種費用控制指標，選取老年性白內障(A病種）、經腹腔鏡下卵巢腫瘤(單側）切除術(B病種）、計劃性剖宮產(C病種）3個常見病種按醫保基金控制模型進行單病種費用管理。

3.2 擬訂關鍵考核指標科室差異化目標值

醫保指標值：從HIS調取2016年各科室醫保關鍵指標實際發生值，根據2017年相關政策要求，計算出各科室的理論費用指標，再結合各科室病種收治難度、手術大小、新技術的開展情況，確定該科室的實際醫保考核指標值，年中可根據醫保中心核定數額的變動等情況進行調整。

單病種指標值：選擇二級醫院排名前3位的單病種，借鑒劉國剛等[2]的公立醫院醫保基金控制方法，以2016年這三類病種醫保報銷額度、月出院人次等為基礎數據，擬訂2017年管理者對該類病種預期報銷額度（Cd），要求臨床科室報出相應病種預期報銷額度（Cs），確定各類病種的最高醫療費用統籌基金控制額（C）及獎懲系數（b1和b2）。詳見表4和表5。

表4 前3位病種醫保基金控制標準制定

表5 實行單病種指標考核第1個月3個病種平均獎懲額度（元）

3.3 下達考核指標

將考核指標下達至各臨床科室，組織召開臨床科主任、護士長培訓會，解讀考核指標及考核方案，統一思想與認識，確保科室各項指標達標。

3.4 考核與獎懲

醫保指標實行控制高限或低限指標考核：高于高限指標或低于低限指標（%）應扣發費用=當月醫保患者該類指標總費用×（住院實際發生指標-住院考核指標）×獎金提成比例×權重系數(0．5）；超次均費應扣發費用=當月科室實際超額數×獎金提成比例×權重系數(0．5）。

單病種指標實行按系數獎懲結合辦法考核：當該病種的實際醫保報銷額度（也就是患者報銷額度Ca）小于C時，醫院管理者將節約部分以b1的比例獎勵給臨床科室，即b1（C-Ca）；當Ca大于C時，則臨床科室需要接受超額部分b1比例的懲罰，即b1（Ca-C）。同時，為了避免臨床科室為獲取獎勵而故意高報Cs，當Cs高于Ca時，醫院管理者將對臨床科室處以高報部分b2的處罰，即 b2（Cs-Ca）。

實行“每月結算、全年清算”的定額管理原則：若全年結算達到相應指標管理目標者，醫院將據實將已扣獎金退還給科室；若全年結算未達標，則不予退還；當月收入不足扣付的計入次月，依此類推。

4 應用效果

醫院落實醫保質量指標考核管理措施后，收到了良好效果。結果見表6和表7。管理后報銷率的降低可能與年初醫保患者費用由統籌基金支付，而非大額基金報銷、報銷比例相對較低有關，同時也與新技術的開展導致醫保限價支付項目增加（如TOMO大型設備等）有關。醫療成本控制在政策范圍內，單病種醫保統籌基金總體得到控制。管理前后，除經腹腔鏡卵巢良性腫瘤手術醫保統籌基金增長幅度較大（7．95%）外，其余病種控制均趨于平衡；違規扣款金額及其占總費用比例下降。

5 經驗體會

5.1 建立三級醫保管理組織體系是基礎

質量與安全管理組織體系是醫院質量管理的基礎，其先進性、完整性和適宜性決定著醫院質量與安全管理的效能[5]。構建醫保質量管理體系是醫院創新管理模式，健全內部運行機制，順應醫保支付方式改革的重要舉措。適宜的醫院醫保質量管理組織體系能有效指揮和

表6 三級醫院實施醫保質量指標管理的效果

表7 二級醫院實施單病種管理前后3個月醫保統籌基金控制效果

控制醫院醫保質量管理活動。決策層-控制層-執行層三級醫保管理組織體系的建立，強化了醫院領導在醫保質量管理中的領導作用，發揮三級醫保質量管理組織的潛能，可有效彌補傳統職能型金字塔式組織結構的缺陷[6]，使醫保質量策劃、質量控制活動更具有系統性，為持續改進醫保質量、實現管理目標奠定了基礎。

5.2 完善溝通與協調機制是重要環節

醫保經辦機構及醫院的社會目標都是為了讓參保人員能享受優質高效的醫療服務。但由于醫保經辦機構和醫院支和取的地位不同[7]，雙方在經濟利益上相互制約。同時由于我國醫保部門還沒有制訂出針對每一種具體治療手段的評價體系，醫療機構的處方、治療方案、檢查手段等是否合理，難以準確判斷，因此對審核扣款的合理性，醫保部門與醫院各執一詞，是非難辨[8]。在實際工作中，雙方的互動關系充滿了沖突與合作、對立與和諧、交換與競爭的多種可能性[9]。因此，構建和諧醫保成為關乎醫保全局和醫保可持續發展的關鍵和重點。在醫保層面，與醫保經辦機構建立良性的互動關系，增進醫保經辦機構對臨床醫療行為的理解，減少因政策理解與執行的偏差導致拒付情況。在醫院層面，通過多部門協調機制，對醫保管理中的重大問題、細節問題進行磋商討論并達成共識，可促進醫保管理與考核制度措施的有效落實。在醫患層面，通過多渠道、多方位溝通，提高患者對政策的理解與配合，減少因參保者對醫療服務價格不敏感和在就醫過程中出現的非理性就醫現象[10]。

5.3 建立科學的考評指標體系是關鍵

醫院的內部考核體系往往是引導全院醫師行為的風向標[11]。科學的考核指標具有正向激勵作用，通過個人激勵實現組織目標。有研究表明，醫療機構醫保費用關鍵指標考核管理是適應總額預付制的必要手段[12]。完善指標考核體系，應遵循當前醫改的總體形勢，并結合醫院自身發展，有所側重地選取可量化、便捷、能科學反映組織目標的指標[13]。本研究中結合國家政策要求及文獻材料研究，圍繞《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》等提出的“加快推進臨床路徑管理，完善公立醫院用藥管理，嚴格控制高值醫用耗材的不合理使用”，以及城市公立醫院藥占比、百元醫療收入中消耗的衛生材料等目標要求，以及《重慶市醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》中的目標管理要求，結合臨床實地調研、課題組討論，經過2輪專家咨詢進行指標篩選、凝練，構建了涵蓋合理檢查、合理用藥、醫保指標、單病種指標4個維度的指標體系，將大型檢查費用占比、醫保成本控制等指標納入考核，引導科室將醫保管理重點集中到考核指標上，同時建立激勵性考核機制，調動醫務人員人人參與醫保管理的積極性，提高了醫保質量管理效率。

5.4 局限性

對于公立醫院醫保質量考評指標體系構建，本研究采用的是專家咨詢法，實證應用僅限于1家三級醫院和1家二級醫院，因此還需具體借鑒全面質量管理的PDCA循環[14]，對指標體系及其運行效果進行不定期地督查、分析、反饋、評估，應隨著支付方式改革的推進，對指標體系進行補充、調整、修訂，使其更具有全面性 、針對性、系統性，才能真正發揮正向激勵作用，提升醫保質量管理水平。