大株紅景天注射劑和瓜蔞皮注射劑治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛的最小成本比較分析

徐楊妮，楊元素，岳慧杰，吳 銳，王 楠

（中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）是因心臟冠狀動脈粥樣硬化致使心臟供血供氧不足而引發(fā)的心臟病。我院冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床診治中，大株紅景天注射劑和瓜蔞皮注射劑使用率較高。本研究中分析了大株紅景天注射劑和瓜蔞皮注射劑治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的成本，以期為臨床醫(yī)師合理、經(jīng)濟(jì)、有效地選擇藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第5版《內(nèi)科學(xué)》冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]；經(jīng)冠脈造影或冠脈CT確診，符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)血瘀阻證型；心電圖顯示心肌有缺血性改變及運(yùn)動試驗陽性；年齡不超過65歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死；重度心力衰竭；心腦血管疾病史，伴有肝、腎功能損害及其他嚴(yán)重疾病；血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病；重度高血壓、糖尿病；精神障礙；相關(guān)臨床資料不全。

病例選擇與分組：選取我院2016年11月至2017年11月收治的冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者82例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各41例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=41）

1.2 方法

兩組患者均接受冠心病常規(guī)治療，包括給予阿司匹林腸溶片（Bayer S．p．A，國藥準(zhǔn)字 H20160684，規(guī)格為每片 0．1 g，單價為每片 0．43 元）口服給藥，每次 0．1 g，1日1次；硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲<杭州>制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056410，規(guī)格為每片75 mg，單價為每片15．47元）口服給藥，每次75 mg，每日1次；瑞舒伐他汀鈣片（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080240，規(guī)格為每片 5 mg，單價為每片 3．63 元）口服給藥，每次10 mg，每日1次；富馬酸比索洛爾片（北京華素制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970082，規(guī)格為每片 5 mg，單價為每片 1．05 元）口服給藥，每次 2．5 mg，每日1次；單硝酸異山梨酯緩釋片（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991039，規(guī)格為每片40 mg，單價為每片1．76元）口服給藥，每次40 mg，每日1次。根據(jù)每個患者的合并癥進(jìn)行血壓和血糖的藥物控制治療，當(dāng)患者胸痛劇烈，頻繁發(fā)作時，立即舌下含服硝酸甘油或單硝酸異山梨酯緩釋片，劑量增至每次40 mg，每日2次，第2次給藥在第1次給藥后不超過6 h。在此基礎(chǔ)上，A組患者給予大株紅景天注射劑（通化玉圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 Z20060361，生產(chǎn)批號為1001170310，規(guī)格為每支5 mL，單價為每支104．39元）靜脈滴注，每次10 mL，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次；B組患者給予瓜蔞皮注射劑（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20027540，生產(chǎn)批號為1611411，規(guī)格為每支4 mL，單價為每支153．51元）靜脈滴注，每次12 mL，加入5%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋，每日1次。兩組療程均為14 d。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[3]判定療效。顯效：心絞痛發(fā)生頻次較之前減少80%以上，心電圖顯示心功能水平正常；有效：心絞痛發(fā)作頻次減少50% ～80%，心電圖顯示心功能有明顯改善，ST段回升≥0．5 mm，相對應(yīng)的T波變淺或直立；無效：心絞痛發(fā)作頻次較之前減少50%以下，靜息心電圖無任何轉(zhuǎn)變。以前兩者合計為總有效。

1.4 成本測定

由于隱性成本難以用貨幣準(zhǔn)確測量，測量隱性成本的過程本身要付出很高的成本，因此一般不單獨(dú)測量，另外，由于患者情況各不相同，間接成本（如誤工費(fèi)、交通費(fèi)、患者家屬住宿費(fèi)等）未作統(tǒng)計和分析。本方案成本僅包括直接成本，分別是藥物費(fèi)用（如中藥注射劑費(fèi)用、基礎(chǔ)治療藥物費(fèi)用、合并癥治療藥物費(fèi)用）、檢查及治療費(fèi)用和住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22．0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)(）表示，依照正態(tài)性檢驗結(jié)果行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，行 χ2檢驗。所有統(tǒng)計檢驗采取雙側(cè)檢驗，P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

對治療結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的個案加權(quán)后，通過Crosstabs方法得到相關(guān)結(jié)果，詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n=41]

2.2 不良反應(yīng)

在診治期間，兩組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，A組有2例患者產(chǎn)生輕度皮疹和過敏反應(yīng)，B組有1例患者有輕度過敏反應(yīng)，3例患者均未作特殊治療，無任何附加費(fèi)用。A組和B組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0．346，P=0．556>0．05）。

2.3 最小成本分析

A組患者靜脈滴注大株紅景天注射劑，每支104．39元，每日1次，每次2支，給藥14d，費(fèi)用=2×14×104．39=2 922．92元；B組患者靜脈滴注瓜蔞皮注射劑，每支153．51元，每日1次，每次3支，給藥14d，所用中藥注射劑費(fèi)用=3×14×153．51=6 447．42元。基礎(chǔ)治療藥物費(fèi)用=[（0．43×1）+（15．47×1）+（3．63×2×1）+（1．05×1/2×1）+（1．76×1）]×14=356．30元，兩組相同。A 組患者合并癥治療藥物費(fèi)用為113．45元，B組患者為67．21 元。A 組藥物成本 =2 922．92+356．30+113．45=3 392．67 元 ，B 組 藥 物 成 本=6 447．42+356．30+67．21=6870．93元，A組明顯低于 B組(P<0．05）。

檢查及治療費(fèi)用主要包括治療前后的血常規(guī)檢查、肝腎功能檢查、心電圖檢查、診查費(fèi)用、靜脈輸液費(fèi)用，即檢查及治療成本A組為1 134．76元，B組為973．28元；住院費(fèi)用主要包括護(hù)理費(fèi)用、床位費(fèi)用，A組為1789．35元，B組為1562．31元。總成本為藥物成本+檢查及治療成本+住院成本。總成本A組為6 316．38元，B 組為 9 406．52元，A 組明顯低于 B 組（P<0．05）。

2.4 敏感度分析

近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，藥品零差價政策的實施完善，患者用藥成本大幅下降，檢查及治療費(fèi)用相應(yīng)上調(diào)，因此，本研究中還進(jìn)行了敏感度分析。敏感度分析可驗證在不同估算或假設(shè)時對分析結(jié)果的影響程度，以盡可能減少分析結(jié)果的誤差[4]。假定藥物成本降低20%、檢查及治療成本上升15%、住院成本上升10%，采取敏感度分析，A組藥物成本為 2 714．14元，檢查及治療成本為1 304．97元，住院成本為1 968．29元，總成本為5 987．40元；B組分別為 5 496．74 元、1 119．27 元、1 718．54 元、8 334．55 元。可見，與最小成本分析結(jié)論相同，A組患者藥物成本和總成本均明顯低于B組（P<0．05）。

3 討論

心絞痛是冠心病常見并發(fā)癥，屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”等范疇[5]，痰瘀互結(jié)為主要病機(jī)，在古典醫(yī)籍中即提出“豁痰化瘀”的治療方法[6]。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(第二版）》將冠心病分為心血瘀阻、氣滯心胸、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛7個證型[7]。大株紅景天為多年生景天科植物，紅景天苷、黃酮為主要有效成分，具有活血化瘀的功效，首要針對心血瘀阻證冠心病。相關(guān)研究報道，活性氧簇（ROS）與心血管疾病的發(fā)生機(jī)制密切相關(guān)，當(dāng)機(jī)體遭到氧化性刺激時，細(xì)胞內(nèi)原有的氧自由基消除與產(chǎn)生的平衡被打破，此時ROS在細(xì)胞內(nèi)過量蓄積[8-9]。相關(guān)試驗顯示，給予大株紅景天組的ROS生成量顯著減少，細(xì)胞活力大幅上升，且有一定的濃度依賴性，提示大株紅景天可減少氧自由基的生成，從而保護(hù)心肌細(xì)胞[10]。現(xiàn)代藥理研究表明，大株紅景天注射劑通過減少血液中脂類的附著沉降，從而達(dá)到調(diào)節(jié)血脂的作用；同時，能明顯擴(kuò)張血管，增加冠脈血液流量，提高心臟供血流量，促進(jìn)微循環(huán)形成，降低外周血壓和血管阻力，減輕心臟負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)心肌的收縮功能和泵血功能，提高心臟氧氣和能量供應(yīng)[11]。瓜蔞皮具有行氣除滿、開胸除痹的功能，臨床用于痰濁阻洛之冠心病、穩(wěn)定型心絞痛。藥用瓜蔞皮是成熟瓜蔞的干燥果皮，含有黃酮類、多糖類、有機(jī)酸類、氨基酸類等，有效成分包括黃酮與異榭皮苷[12]，對缺血性血管內(nèi)皮具有保護(hù)作用，同時能擴(kuò)張冠狀動脈，增加血流量，降低心臟負(fù)荷，調(diào)節(jié)血脂，抗血小板再聚集等[13]。心血管內(nèi)皮功能不全是心血管疾病發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)。內(nèi)皮損傷模型大鼠血中發(fā)現(xiàn)非對稱性二甲基精氨酸（ADMA）顯著升高，血管內(nèi)皮舒張功能明顯障礙。文獻(xiàn)[14]提出，ADMA升高與脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物丙二醛（MDA）有關(guān)，人工使用瓜蔞皮提取物能有效防治血管L-精氨酸/一氧化氮途徑紊亂，降低MDA的自然生成，表明瓜蔞皮提取物是一種很有前途的細(xì)胞保護(hù)劑。有研究報道，糖尿病大鼠應(yīng)用瓜蔞皮總黃酮后能顯著增強(qiáng)血管內(nèi)皮舒張功能，瓜蔞皮提取物具有通過降低血管平滑肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流達(dá)到提高心肌氧供及抗缺血的能力[15]。

本研究結(jié)果顯示，大株紅景天注射劑和瓜蔞皮注射劑臨床療效相似（P=0．797>0．05），不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異（P=0．556>0．05），前者的藥物成本和總成本均低于后者（P<0．05），且敏感度分析結(jié)論相同，表明兩者對冠心病穩(wěn)定型心絞痛療效均較好，但大株紅景天注射劑的臨床用藥成本更低，更經(jīng)濟(jì)有效。但本研究方案的樣本量偏小，還有待多中心、大樣本研究方案的進(jìn)一步證明。