左旋氨氯地平與氨氯地平的藥物經(jīng)濟學系統(tǒng)評價*

張 穎，蔡旭陽，楊 甜，吳 斌，徐，吳逢波

(四川大學華西醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610041）

高血壓是常見慢性非傳染性疾病，也是心腦血管疾病重要危險因素，通常需長期甚至終身治療，患者的經(jīng)濟承受能力是影響降壓藥物選擇的要素[1]。鑒于我國目前的醫(yī)療現(xiàn)狀、各地經(jīng)濟差異，合理選擇具有更高經(jīng)濟性的藥品，是提高高血壓治療率和控制率的有效舉措[1-2]。鈣通道阻滯劑（CCB）是常用的一線降壓藥物，二氫吡啶類CCB降壓效果顯著，無絕對禁忌證，適用于大多數(shù)類型的高血壓[3-4]。氨氯地平是第3代二氫吡啶類CCB，為手性藥物，左旋體具體降壓活性，1993年在我國獲批上市[5-6]。左旋氨氯地平是我國自行研發(fā)的1．3類新藥，為氨氯地平的左旋異構(gòu)體，1999年上市。2種藥品均廣泛用于臨床，本研究中擬采用系統(tǒng)評價方法，全面評價2種藥物治療高血壓的經(jīng)濟學，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

研究類型：隨機對照試驗（RCTs）；語種限定為中文和英文。

研究對象：高血壓患者。高血壓診斷標準，在未用抗高血壓藥物情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90 mmHg，也診斷為高血壓[7]。

干預措施：試驗組給予左旋氨氯地平單藥治療，對照組給藥氨氯地平單藥治療。

結(jié)局指標：主要指標為成本效果比；次要指標為總有效率、收縮壓降低值、舒張壓降低值、藥品不良事件。

1.2 文獻檢索

數(shù)據(jù)庫：CNKI，CBM，VIP，WanFang Data；中文檢索詞：高血壓、左旋氨氯地平、氨氯地平，隨機對照試驗等。數(shù)據(jù)庫：Ovid Medline，Ovid EMBase，Cochrane Library；英文檢索詞：hypertension，levamlodipine，amlodipine，random。檢索采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式；檢索時間為自建庫至2017年12月。

1.3 文獻篩選及資料提取

刪除重復文獻，根據(jù)標題和摘要進行初篩，排除不相符文獻后閱讀全文復篩。文獻篩選和資料提取均由2位研究人員獨立進行，交叉復核結(jié)果。提取以下數(shù)據(jù)：基本信息，包括作者、發(fā)表時間、樣本量、干預措施等；偏倚信息，包括隨機序列、隱藏分配、盲法、數(shù)據(jù)完整性等；結(jié)局指標，包括總有效率、收縮壓降低值、舒張壓降低值、藥品不良事件、成本、成本-效果比等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用Excel軟件對經(jīng)濟學指標進行統(tǒng)計描述。采用RevMan5．3軟件進行Meta分析。二分類變量資料（如有效率）使用相對危險度（RR）及95%可信區(qū)間（CI）為效應分析統(tǒng)計量。連續(xù)性變量資料（如血壓降低值）使用均數(shù)差（MD）及95%CI為效應分析統(tǒng)計量。統(tǒng)計學異質(zhì)性采用 χ2檢驗，參考I2評估異質(zhì)性。若無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P>0．10，I2<50%），則采用固定效應模型分析；若有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P<0．10，I2>50%），則采用隨機效應模型分析，并進行敏感性分析，對可能導致異質(zhì)性的臨床因素行亞組分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢得到2 773篇，剔除重復文獻后，閱讀文章標題、摘要排除明顯不符文獻，剩余21篇。閱讀全文后納入10篇關(guān)于左旋氨氯地平和氨氯地平治療高血壓的藥物經(jīng)濟學評價RCTs。

2.2 納入文獻基本特征

納入的10篇文獻共1 124例受試者，試驗組（左旋氨氯地平）565例，對照組（氨氯地平）559例，均采用了成本-效果分析法。文獻基本情況見表1。

2.3 納入文獻質(zhì)量

納入10篇文獻，其中1篇[16]（1/10）報道了隨機方法，3 篇[8，14-15]（3/10）提及有受試者退出或失訪，1 篇[14]（1/10）采用了盲法，隱藏分配情況均不清楚，其他偏倚均為“無”，文獻質(zhì)量評價見表2。

表1 納入文獻基本信息

表2 納入文獻質(zhì)量評價

2.4 經(jīng)濟性評價結(jié)果

10篇文獻涉及的成本均為藥品費用，基于有效率、收縮壓降低值分別進行成本-效果分析，結(jié)果見表3。

2.5 Meta分析

總有效率：納入研究的10篇文獻中，9篇報道了總有效率。試驗組537例，對照組531例。經(jīng)異質(zhì)性分析，各項研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0．74，I2=0），采用固定效應模型分析，左旋氨氯地平總有效率與氨氯地平差異無統(tǒng)計學意義 [RR=1．03，95%CI（0．98，1．09），P=0．29]。詳見圖 1。

血壓降低值：納入研究的10篇文獻中，4篇報道收縮壓、3篇報道舒張壓。Meta分析結(jié)果如圖2。經(jīng)異質(zhì)性分析，各項研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(收縮壓P=0．71，I2=0；舒張壓P=0．47，I2=0），采用固定效應模型分析，左旋氨氯地平與氨氯地平的收縮壓降低值差異無統(tǒng)計學意義[MD=1．66，95%CI(0．01，3．31），P=0．05]。左旋氨氯地平降低舒張壓的效果優(yōu)于氨氯地平[MD=2．67，95%CI(1．45，3．89），P<0．000 1]。

不良反應：納入研究的10篇文獻中，7篇報道了不良反應。由圖3可知，左旋氨氯地平不良反應發(fā)生率低于氨氯地平[RR=0．42，95%CI（0．25，0．72），P=0．002]。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在相同治療效果下，相比于氨氯地平，左旋氨氯地平藥品成本更低。此外，在降低血壓值方面，左旋氨氯地平或優(yōu)于氨氯地平；在安全性方面，左旋氨氯地平不良反應發(fā)生率更低。

在藥物經(jīng)濟學研究中，成本-效果分析是以某一種特定的臨床治療目的為衡量標準，計算單位效果所需成本的經(jīng)濟學分析方法[18]。本研究中，分析了9篇納入文獻基于總有效率的成本-效果比，4個基于收縮壓降低值。除去選擇華潤賽科生產(chǎn)的氨氯地平作為對照組的一項研究外，其余研究中左旋氨氯地平基于總有效率的成本-效果比均低于氨氯地平，敏感度分析與成本-效果分析的結(jié)果一致。此外，張相彩等[10]的研究中，基于收縮壓降低值的成本-效果比值與其他相差很大，但趨勢一致。這可能與其研究療程2周較短和記錄的成本為血壓降至正常時所消耗藥物費用相關(guān)。

表3 經(jīng)濟性評價結(jié)果

圖1 基于總有效率的Meta分析森林圖

圖2 基于血壓降低值的Meta分析森林圖

圖3 基于安全性的Meta分析森林圖

但本研究也存在局限性。首先，由于納入文獻成本界定為目標藥品成本，未能對其他直接醫(yī)療成本和間接成本進行評價；其次，限于納入文獻結(jié)果報道，未能對部分研究的血壓降低值進行成本-效果分析。期待后續(xù)研究設計更加完善，繼續(xù)探討藥品成本外的直接或間接成本-效果，為高血壓患者合理選藥提供更準確的參考資料。