鹽酸多奈哌齊片改善蛛網(wǎng)膜下腔出血后認知功能障礙臨床評價*

利偉江，羅玉媚，李光寧

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指顱內(nèi)腦血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。一般SAH分為外傷性出血和非外傷性出血，非外傷性出血又稱自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，病因主要是動脈瘤。據(jù)統(tǒng)計，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血約占所有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的85%，致死率極高[1-2]。近年來，雖然血管介入技術(shù)、診斷方法及圍術(shù)期處理都有較大發(fā)展，各項技術(shù)漸趨成熟，但SAH患者的病死率仍高達45%，且預(yù)后較差，存活者的殘障率較高，往往出現(xiàn)認知功能障礙等后遺癥狀，嚴(yán)重影響患者及其家庭的生活質(zhì)量[3-4]。本研究中探討了在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸多奈哌齊片治療SAH的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或腰椎穿刺確診SAH；發(fā)病前無認知功能障礙；年齡18～70歲；體質(zhì)量低于70 kg；依從性好；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神病史或其他神經(jīng)內(nèi)外科疾病史；治療前曾服用過其他影響認知功能障礙的藥物；不能配合治療及完成認知功能評價。

病例選擇與分組：選擇我院2016年1月至2017年12月收治的SAH患者98例，按入組順序隨機分為治療組和對照組，各49例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=49）

1.2 方法

對照組患者積極控制血壓、血糖和血脂等治療，同時給予改善腦循環(huán)治療，予尼莫地平注射液（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字J20140105，規(guī)格為每支50 mL∶10 mg），序貫?zāi)崮仄狡◤V州華南藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H44025019，規(guī)格為每片20mg），治療開始2 h以0．5 mg/h靜脈滴注尼莫地平，若患者耐受性良好且血壓無明顯下降時，2 h后劑量可增至1 mg/h；連續(xù)治療5～14 d后，繼續(xù)口服尼莫地平片，每次60 mg，每日6次，服用7 d；靜脈滴注依達拉奉注射液（南京先聲東元制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050280，規(guī)格為每支 20 mL∶30 mg），每日 2次，每次 30 mg，共14 d。治療組患者在對照組治療基礎(chǔ)上加用鹽酸多奈哌齊片（商品名安理申，衛(wèi)材<中國>藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050978，規(guī)格為每片5 mg），每日1次，每次5 mg，睡前口服，1個月后可根據(jù)患者自身狀況及醫(yī)囑將鹽酸多奈哌齊片的劑量增至每日1次，每次10 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前、治療第4周末和治療第12周末對患者的認知功能(MMSE）[5-6]評分和日常生活自理能力(ADL）評分，并監(jiān)測藥品不良反應(yīng)等。MMSE的測試內(nèi)容主要包括語言力、命名、定向力、即時記憶力、延遲回憶力、理解力和計算力、注意力等，共30項題目，總分30分。24分以上為功能恢復(fù)正常；21～24分為輕度認知功能障礙；11～20分為中度認知功能障礙；低于10分為重度認知功能障礙。ADL[6-7]評價內(nèi)容：進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大、小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯、平地行走45 m等10項內(nèi)容，總分100分，能獨立完成的滿分（5分、10分或15分），不能獨立完成的0分。100分為完全自理；60～99分為生活基本自理；40～59分為中度功能障礙，生活需要幫助；20～39分為重度功能障礙，生活需要很大幫助；低于20分為生活完全依賴。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗和方差分析；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗。P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2。治療期間，兩組患者均無死亡病例。對照組未監(jiān)測到藥品不良反應(yīng)的發(fā)生；治療組出現(xiàn)1例頭暈，患者可忍受，繼續(xù)服藥后癥狀逐漸消失。兩組患者不良反應(yīng)比較無明顯差異（P>0．05）。

3 討論

SAH患者病死率高、預(yù)后差，常伴認知功能障礙等后遺癥狀，其發(fā)生機制可能是患者發(fā)生SAH后，同時存在腦水腫和腦血管痙攣等，造成患者顱內(nèi)壓增高，腦灌注壓降低，腦血流量下降，從而導(dǎo)致患者腦組織缺血缺氧，腦神經(jīng)元細胞凋亡甚至壞死，影響患者的認知功能[8-12]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，SAH患者認知功能障礙所表現(xiàn)的臨床特點與SAH所損傷的腦組織部位相關(guān)，而SAH所損傷的腦組織以海馬神經(jīng)元最明顯[13]。Ravnik等[14]認為以語言記憶、視覺記憶等方面損害為主的認知功能障礙可能與前額葉海馬等部位的腦組織功能受損有關(guān)。

表2 兩組患者臨床評分比較（ ± s，分，n=49）

表2 兩組患者臨床評分比較（ ± s，分，n=49）

注：與本組治療前比較，*P<0．05。

組別 治療前 治療第4周末 治療第12周末 F值P值治療組對照組MMSE 130．871 12．133 ADL 330．029 178．533<0．001<0．001 t值P值MMSE 18．1 ± 2．904 17．9 ± 3．247 0．321 0．749 ADL 41．2 ±1．733 40．7 ±2．105 1．284 0．202 MMSE 20．2 ±2．021*18．9 ±1．153 3．911 0．002 ADL 54．1 ± 3．208*49．4 ± 2．636 7．924<0．001 MMSE 25．8 ±2．300*20．2 ±2．122*12．526<0．001 ADL 59．1 ± 4．970*52．1 ± 4．224 7．512<0．001

SAH后認知功能障礙的修復(fù)是一個極其緩慢的過程，目前的常規(guī)康復(fù)療效有限，臨床常用治療認知功能障礙的藥物主要是通過抗氧化，降低興奮性氨基酸毒性，增強膽堿能神經(jīng)功能，抑制β-淀粉樣蛋白的生成及激活神經(jīng)細胞代謝等作用機制來發(fā)生作用的[15]。鹽酸多奈派齊片是選擇性較強的中樞神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶抑制劑，主要作用于海馬和皮質(zhì)，使乙酰膽堿經(jīng)突觸后膜釋放后，在神經(jīng)突觸間隙積累，增加了神經(jīng)突觸間隙乙酰膽堿的濃度，增強大腦的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，同時增加腦血流量，減輕淀粉樣蛋白的神經(jīng)毒性作用，降低自由基對神經(jīng)元的損傷，從而改善大腦的學(xué)習(xí)和記憶能力[16-17]。由本研究結(jié)果可知，治療組患者治療第12周末MMSE評分較治療前顯著提升，且明顯高于對照組(P<0．05），ADL 評分亦明顯高于對照組(P<0．05）。表明鹽酸多奈哌齊片對改善SAH患者的認知功能障礙有效。值得關(guān)注的是，治療組患者中有1例出現(xiàn)輕度頭暈，可耐受，表明鹽酸多奈哌齊片治療SAH患者的認知功能障礙是安全的。

綜上所述，在常規(guī)SAH治療基礎(chǔ)上加用鹽酸多奈哌齊片能更有效地改善患者的認知功能障礙，且無嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，安全性較高，值得推廣使用。但由于本研究樣本量較少，本結(jié)論仍有待于大樣本的臨床隨機對照試驗進一步驗證。