血管緊張素Ⅱ、血管緊張素(1_7)水平與急性冠狀動脈綜合征相關性

劉 靜，楊潤華

近年來隨著生活習慣、飲食結構的改變，急性冠狀動脈綜合征(ACS)發病率呈逐年上升趨勢［1］，嚴重威脅人類身體健康。其發病機理為冠狀動脈內不穩定斑塊破裂，引起血管完全或不完全堵塞，導致心肌缺血，臨床表現為胸悶、胸痛、氣急等不適的一組臨床綜合征［2］，按照血管堵塞嚴重程度分為不穩定型心絞痛(UAP)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高型心肌梗死(STEMI)［3］。研究顯示腎素_血管緊張素系統(RAS)與心血管疾病密切相關［4］。本研究旨在觀察血漿血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、血管緊張素(1_7)Ang(1_7)水平及AngⅡ/Ang(1_7)比值與ACS患者病情進展的關系，以期對ACS患者臨床診治及病情監測提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院心內科、急診ICU科2016至2017年收治的ACS患者134例，其中UAP 47例，NSTEMI 46例，STEMI 41例，男47例，女87例，年齡22～72歲，平均(43.30±16.08)歲。所選患者均符合2015年版《中國急診急性冠脈綜合征臨床實踐指南》診斷標準。排除標準:(1)合并有高血壓者;(2)存在重要臟器(心、肺、肝、腎等)功能不全;(3)合并有實質性臟器腫瘤者;(4)入院前半年內有服用ACE抑制劑、AT1R阻滯劑、β受體阻滯劑者;(5)存在風濕免疫性疾病者。所有患者均簽署知情同意書。同時選取我院體檢中心健康體檢人群作為對照組，其中男10例，女20例，年齡24～68歲，平均(41.17±18.43)歲。各組間患者性別、年齡差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法:所有患者均于清晨空腹采用EDTA抗凝管(13*75mm，瀏陽市三力醫用科技發展有限公司)抽取肘靜脈血5ml，分離血漿，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測血漿AngⅡ和Ang(1_7)水平，整個過程嚴格按照試劑盒標準操作流程進行操作。同時留取靜脈血標本分離血清，采用ELISA法檢測cTnI定量。

1.3 統計學處理:采用SPSS 19.0版及MedCalc for windows 11.4軟件進行統計分析，計量資料用(±s)表示，計數資料用例和百分比表示。多組間比較使用單因素方差分析，組間比較使用LSD法;計數資料比較使用卡方檢驗(χ2檢驗);采用二元線性相關分析血漿AngⅡ、Ang(1_7)水平與血清肌鈣蛋白I(cT-nI)相關性，計算Pearson相關系數及95%的可信區間;采用多因素二元Logistic回歸分析，評價各指標對于ACS患者合并心肌梗死的診斷價值，采用受試者工作特征曲線分析方法評價各指標對于ACS患者心肌梗死的早期診斷價值，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組間AngⅡ、Ang(1_7)及cTnI水平比較:將入組ACS患者分為UAP、NSTEMI及STEMI三組，與健康對照組比較提示AngⅡ、Ang(1_7)及cTnI水平四組間差異有統計學意義(P＜0.01)，提示上述指標在ACS不同臨床分型患者之間存在差異，隨病情進展，上述指標逐漸升高。而AngⅡ/Ang(1_7)比值:UAP、NSTEMI組明顯高于健康對照組(P＜0.01)，在UAP與NSTEMI組間差異無統計學意義(P＞0.05)，但病情進展至STEMI階段則再次升高(P＜0.01)，見表1。

表1 ACS不同分型之間AngⅡ、Ang(1_7)及cTnI水平比較

2.2 AngⅡ、Ang(1_7)與cTnI相關性分析:隨著cT-nI的升高，AngⅡ、Ang(1_7)也同步升高，呈正相關(P＜0.01)，而AngⅡ/Ang(1_7)比值也與cTnI呈正相關(P＜0.01)，見表2。Ⅱ、Ang(1_7)及cTnI對于ACS患者心肌梗死均具有診斷價值(P＜0.01)，而AngⅡ/Ang(1_7)比值無統計學意義(P＞0.05)，見表3。進一步繪制出ROC曲線，評估AngⅡ、Ang(1_7)及 cTnI指標對于 ACS患者合并心肌梗死的診斷意義，顯示3指標對于ACS患者心肌梗死均有早期診斷價值，見表4。

表2 AngⅡ、Ang(1_7)與cTnI Pearson相關性分析

2.3 AngⅡ、Ang(1_7)、cTnI對 ACS患者心肌梗死的診斷價值:對于所有入組病例，我們分為無心肌梗死組(UAP)和心肌梗死組(NSTEMI、STEMI)，采用多因素二元Logistic回歸分析(enter法)，結果發現Ang

表3 AngⅡ、Ang(1_7)與cTnI對ACS患者心肌梗死診斷價值

表4 AngⅡ、Ang(1_7)與cTnI對ACS患者心肌梗死診斷效能比較

3 討論

冠狀動脈內炎癥伴隨著ACS發病的始終，既往諸多文獻報道超敏 CRP［5］、血清尿酸［6］及脂蛋白 a［7］等水平與ACS病情進展呈正相關，近年來發現RAS與動脈內膜炎癥、狹窄密切相關。RAS包括經典的血管緊張素轉換酶－血管緊張素Ⅱ－血管緊張素Ⅱ受體(ACE_AngⅡ_AT1R)途徑［8］及近年來新發現的ACE2_Ang(1_7)_Mas受體軸通路［9］。AngⅡ是 ACE_AngⅡ_AT1R這一經典途徑的主要效應分子，它可與血管平滑肌包膜上AT1受體結合，促進細胞增殖，是動脈炎癥、粥樣硬化及狹窄的主要因素之一［10］而ACE2_Ang(1_7)_Mas受體這一途徑，可拮抗經典途徑作用，AngⅡ在ACE2作用下可裂解生成Ang_(1_7)，為拮抗AngⅡ的病理效應主要活性物質［11］。本組研究顯示ACS不同分型間AngⅡ、Ang_(1_7)及AngⅡ/Ang_(1_7)比值差異有統計學意義，提示上述指標或許可用于心血管疾病的危險分層。

研究顯示血清cTnI水平與ACS患者血管狹窄程度、心肌缺血及壞死面積正相關［12］，本研究發現AngⅡ、Ang(1_7)與cTnI呈正相關，提示AngⅡ、Ang(1_7)或許可作為ACS患者病情評估的附加指標。本研究顯示ACS患者AngⅡ與Ang(1_7)同步升高，表明ACS病情發展過程中RAS傳統代謝通路和新代謝通路均被啟動。本文還觀察到AngⅡ/Ang_(1_7)比值UAP、NSTEMI組明顯高于健康對照，但在 UAP與NSTEMI組間差異卻無統計學意義，考慮可能原因為:早期ACE_AngⅡ_AT1R途徑與ACE2_Ang(1_7)_Mas受體軸通路活化程度相當，病情進展至終末階段則AngⅡ發揮血管增殖、炎癥的作用占主導。最后本文進一步分析AngⅡ、Ang(1_7)與cTnI等指標對于ACS患者合并心肌梗死的早期診斷價值，結果發現上述指標對于ACS患者合并急性心肌梗死均有一定的早期預警價值，但cTnI意義最為顯著;進一步繪制出ROC曲線顯示AngⅡ、Ang(1_7)診斷效能優于cTnI，而AngⅡ與Ang(1_7)之間差異無統計學意義。本組研究顯示ACS患者合并心肌梗死的早期診斷界值為0.3ng/ml，這與文獻報道相類似［13］。同樣觀察到AngⅡ、Ang(1_7)的診斷效能優于cTnI，考慮AngⅡ、Ang(1_7)可作為ACS進一步危險分層的附加指標，對于ACS患者，cTnI正常而 AngⅡ、Ang(1_7)水平升高，尤其超過相應界值(51.23pg/ml、42pg/ml)時，盡早行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)不失為控制病情進展的有效手段。

PCI是臨床治療ACS的主要手段，然而術后冠狀動脈再狹窄發生率高達20%［14］，發生支架內再狹窄后藥物洗脫支架療效與安全性尚不清楚。有學者報道合并糖尿病為冠狀動脈支架再狹窄的獨立預測因子［15］，然而臨床尚缺乏評估PCI術后冠狀動脈再狹窄的無創指標。RAS與冠狀動脈內細胞增殖、局部炎癥、粥樣硬化及狹窄有關，而AngⅡ、Ang_(1_7)為主要活性物質，本組研究也顯示AngⅡ、Ang_(1_7)水平對于ACS患者急性心肌梗死具有早期診斷價值。提示或許可將血漿AngⅡ、Ang_(1_7)水平作為冠狀動脈造影的替代指標，然而考慮到AngⅡ與Ang_(1_7)相互拮抗作用，或許兩者比值作為PCI術后再狹窄風險的預警更為明智，具體有待于大樣本的臨床研究。