急性腦梗死患者TOAST分型與血清同型半胱氨酸和D_二聚體水平的關系

張 卓，陶 偉，王俊虎

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是神經內科常見病與多發病，具有高致殘率、高復發率、高死亡率的特點［1］。常見危險因素包括吸煙史、飲酒史、高血壓史等，相關研究表明高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)血癥是腦梗死獨立危險因素，D_二聚體(D_dimer，D_D)是交聯纖維蛋白酶降解產生的一種特異性分子標志物，在診斷血栓性疾病中具有重要意義［2，3］。有關 ACI患者血清 Hcy、D_D 表達水平相關研究很多，但還少有與傳統危險因素的相關性分析，且有關不同TOAST分型ACI患者中血清Hcy、D_D表達水平研究也存在爭議。本文以此為背景，分析ACI患者TOAST分型與血清Hcy和D_D水平的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2015年7月至2017年6月本院收治的ACI患者136例為觀察組。納入標準:(1)均符合中華醫學會神經病學分會腦血管病學組《中國急性缺血性腦卒中診治2010》［4］相關診斷標準;(2)發病時間到就診時間1周內;并經醫院倫理委員會批準(批準文號KY2015_20)，告知研究事項后，所有患者家屬均簽署知情同意書。排除標準:(1)嚴重肝腎功能不全者;(2)短暫性腦缺血發作、腦出血者;(3)自身免疫性疾病、血液病、代謝性疾病者;(4)近1個月內服用過影響半胱氨酸、D_二聚體藥物者。觀察組:男84例，女52例;年齡42～84歲，平均(65.12±6.45)歲。同期選擇52例健康體檢者為對照組，均無心腦血管疾病史，神經功能正常。對照組:男34例，女18例;年齡40～85歲，平均(60.87±7.21)歲。兩組患者的性別、年齡等比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法:(1)收集患者資料:包括性別、年齡、吸煙史、高血壓史、冠心病史、糖尿病史、心電圖、超聲心動圖以及其他影像資料。(2)TOAST分型:參照TOAST分型標準［5］，將ACI分為5個亞型:大動脈粥樣硬化性卒中(LAA)、小動脈閉塞性腦卒中或腔隙性腦卒中(SAO)、心源性腦栓塞(CE)、不明原因缺血性腦卒中(SUE)、其他原因所致缺血腦卒中(SOE)。(3)Hcy與 D_D檢測:采集所有研究對象全血 4ml，3000r/min離心10min(離心半徑3cm)取血清，采用日立7170全自動生化分析儀檢測血清Hcy、D_D水平。檢測方法:Hcy采用循環酶法，D_D采用酶聯免疫金標酶法。所有試劑均購自北京九強生物技術有限公司。

1.3 統計學處理:采用SPSS 21.0版軟件進行統計與分析，計量資料用(±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用LSD_t檢驗，計數資料用率表示，采用卡方檢驗，相關性分析采用Spearman檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Hcy、D_D水平比較:觀察組Hcy、D_D水平分別為(21.65±3.12)μmol/L、(0.14±0.07)mg/L，對照組 Hcy、D_D 分別為(14.12 ±2.14)μmol/L、(0.03±0.01)mg/L。觀察組Hcy、D_D水平均明顯高于對照組(t=16.01，11.27，P ＜0.01)。

2.2 急性腦梗死不同分型患者相關資料比較:不同TOAST分型ACI患者性別、年齡，差異無統計學意義(P＞0.05)，患者吸煙史、飲酒史、高血壓史、冠心病史、糖尿病史比較，差異有統計學意義(P＜0.05，P＜0.01);有吸煙史者中CE組占比最低(P＜0.05，P＜0.01);飲酒史中，SUE組占比最高，SOE組占比最低(P＜0.05，P＜0.01);高血壓史中，CE組占比最高，SUE組、SOE組明顯低于其他分型組(P＜0.05，P＜0.01);冠心病史中，CE組明顯高于其它分型(P＜0.05);糖尿病史中，LAA組、SAO組、CE組明顯高于SUE組與SOE組(P＜0.05);CE組患者血清Hcy水平明顯低于其他分型組，LAA組患者血清Hcy明顯高于其他分型組(P＜0.05，P＜0.01);CE組患者血清D_D水平明顯高于其他分型組，余各組比較無統計學意義，見表1。

表1 ACI患者不同TOAST分型組相關資料比較

2.3 相關性分析:ACI患者血漿Hcy水平與吸煙史、飲酒史呈正相關性(r=0.35，r=0.31，P ＜0.01)，與高血壓、冠心病、糖尿病、D_D水平變化無相關性(r=0.00～0.11，P＞0.05);ACI患者血漿D_D水平與冠心病史呈正相關性(r=0.20，P＜0.05);與吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病無相關性(r=－0.07～0.05，P ＞0.05)。

3 討論

ACI是由多種危險因素與病理因素共同參與的一種疾病，不同類型病理生理特點各不相同，預后也存在差異。TOSAT分型方法是目前國際上公認的缺血性腦卒中疾病分類標準，根據臨床表現、神經影像、其他輔助檢查將急性腦梗死分為5型，具有較高的可信度，對于指導腦梗死二級預防有著十分重要的意義［4］。有關急性腦梗死TOSAT分型流行病學、危險因素的文獻報道很多，目前研究主要集中于血漿生物標志物與血栓形成參數方向，以探討不同TOSAT分型急性腦梗死的發生發展的內在作用機制。

腦梗死發病原因很多，動脈粥樣硬化、血液動力學異常是其發病基礎。Hcy為蛋氨酸與半胱氨酸中間代謝產物，為反應性血管損傷性氨基酸，其表達水平與動脈粥樣硬化相關［6，7］。國外學者研究表明，Hcy在LAA、SAO患者中水平最高，且是LAA患者的獨立危險因素［8］。本文研究中，LAA組、LAO組血漿Hcy水平明顯高于CE組、SUE組、SOE組，與于大林等［9］文獻報道基本相似，提示Hcy所致動脈粥樣硬化是誘發LAA、LAO發病的病理基礎。

D_D是反應血栓形成與高凝狀態的重要指標，血漿D_D水平升高表明繼發性纖溶酶活性增強，血管內微血栓形成［10］。有學者研究認為，LAA血管堵塞的原因多因血管狹窄與血小板所致，SAO血管閉塞多因小血管變性，CE血栓形成則多因血液黏度升高與纖維蛋白沉積所致［11］。相關研究表明，在腦梗死早期，血漿D_D水平＞2μg/ml時，對CE診斷的敏感性、特異性分別為 93.2% 、59.3%［12，13］。本文研究中，CE組患者血清D_D水平明顯高于其他分型組，因此D_D可作為臨床早期診斷CE亞型腦梗死的有效指標。

進一步分析表明，ACI患者血漿Hcy水平與吸煙史、飲酒史呈正相關性，血漿D_D水平與冠心病史呈正相關性。吸煙可導致血管收縮，過量飲酒會增加高血壓發病風險，冠心病可加劇心房顫動［14］，也與各組中Hcy、D_D水平有良好的相關性，因此在結合傳統危險因素的基礎上聯合應用血漿Hcy、D_D水平能更好地指導ACI患者干預預防。

本文研究結果表明，血清Hcy、D_D與ACI患者TOAST關系密切。但本文研究的局限性在于樣本數量、觀察指標相對較少，更準確的結論還需要擴大樣本展開進一步的研究。