多學科團隊合作對急性冠狀動脈綜合征PCI術后患者延續性護理的應用效果

張麗艷，倪 慧，俞國紅，丁文娜，王夏珍

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)是國際公認的急性心血管疾病，其死亡率占心血管疾病之首［1］。隨著社會人口老齡化、生活方式的改善及工作節奏的加快，我國ACS的發病率和死亡率有逐年增高的趨勢［2］。目前，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)雖可快速有效地開通閉塞的血管，但是介入治療不能消除引起冠心病的潛在致病因素［3］。PCI術后可有10% ～20%的患者出現支架內再狹窄［4～6］，因此，對PCI術后患者開展自我管理和康復知識的延續教育極為重要。延續性護理是一種由醫院過渡至家庭的護理模式，包含有制定個體化的出院計劃、轉診方案、患者過渡至家庭或社區之后的連續性隨訪與健康指導［7］。近年來，單學科延續性護理在心血管科中的應用研究較多，也取得較好的效果，但是存在有待完善的地方。多學科團隊合作模式是目前公認的疾病康復期有效的干預措施，它以多專業小組為基礎，通過各學科護理人員相互協作而為患者提供全面、規范、系統的康復護理干預，旨在促進患者病情預后，改善患者生活質量［8～9］。本文對PCI術后患者實行多學科團隊合作延續性護理的效果進行研究與探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2016年7月至2017年6月于本院心血管內科收治的ACS介入治療患者80例。使用隨機數字表法分為對照組、觀察組，每組40例。全部患者均符合WHO及中華醫學會心血管科學會制定的ACS診斷標準［10］并行PCI術治療的患者。排除合并嚴重的心、腦、肺部等疾病、存在理解能力障礙及既往有精神疾患不能配合者。對照組患者40例，其中女16例，男24例，年齡57～79歲，平均(68.60±9.93)歲;觀察組患者40例，其中女12例，男28例，年齡52～78歲，平均(63.70±11.99)歲;兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［例(%)］

1.2 方法:

1.2.1 對照組:患者采用常規單學科延續性護理干預，主要包括:(1)電話回訪:患者出院后第1個月內，由心血管專科護士每周電話回訪1次;第2個月，每半月回訪1次，隨后逐漸延長至每個月電話回訪1次至第6個月，針對患者的病情、服藥情況、飲食、運動、心理狀態、戒煙控酒等方面進行詳細了解及記錄，隨后由心血管專科護士給予指導。(2)網絡專用微信回訪:出院患者建立微信專用群，及時解答患者關于疾病的相關問題，提高患者對疾病的認知度，從而更好地配合治療。(3)預約復診:指導患者出院后1個月、3個月、6個月至門診復查，及時記錄患者情況。

1.2.2 觀察組:患者采用多學科延續性護理干預，具體方法:(1)建立多學科團隊合作的小組:包括心內科(護士長、專科護士)、消化內科(護士長)、內分泌科(護士長)、腎內科(護士長)、精神衛生科(心理咨詢師)、數據管理員。(2)制定組間人員職責:護士長負責團隊各成員的協調與管理;心內科專科護士主要負責患者護理評定及延續性護理，并及時根據患者個體的病情變化及治療需要向團隊反應，并制定出相應的治療與護理方案;消化內科、內分泌科及腎內科護士長指導相關疾病患者的膳食及康復治療方案;心理咨詢師負責對患者進行心理疏導與心理咨詢;數據管理員:負責收集、管理患者所有信息。(3)相關人員每周一次召開團隊會議商議多學科延續性護理方案。(4)延續性護理方案與對照組相同;(5)實施質量評價:評價者必須經過培訓且考評合格，由心內科護士長進行評價。

1.3 觀察指標:

1.3.1 生活質量評分:生活質量評分采用由李魯等［11］制定的健康狀況調查問卷的中文版(SF_36)生存質量評估量表，該量表包括8個維度即生理功能(PF)、生理職能(RP)、機體疼痛(BP)、總的健康狀況(GH)、生活活力(VT)、社會功能(SF)、情緒角色功能(RE)和精神健康(MH)，以及由此得出的軀體健康(PCS，PCS=PF+RP+BP+GH)和精神健康(MCS，MCS=VT+SF+RE+MH)，共36 個條目。得分范圍為0～100分，得分越高，生存質量越好。

1.3.2 心理狀態:采用 SAS、SDS 自評量表［12，13］對兩組患者焦慮、抑郁情緒進行評分，評估患者心理狀態。SAS、SDS各包括20個條目，采用由輕至重四級評分。20個條目總分為粗分，查表可得出標準分。標準分50～59判為輕度抑郁/焦慮，60～69判為中度抑郁/焦慮，70及70以上判為重度抑郁/焦慮。

1.3.3 患者自我管理能力:患者自我管理能力包括服藥依從性、生活方式依從性(堅持長期規律運動、

戒煙限酒、良好的飲食習慣、定期復診、認真聽取醫護人員健康教育)。服藥依從性采用Morisky1986年編制的自我報告式的依從性問卷(Morisky self—reported adherence questionnaire，MAQ)［14］，該量表共包含4個問題，若4個問題的回答均為“否”則為依從性佳;4個問題中有1個或以上的回答為“是”，即為依從性不佳。對生活方式依從性中是否堅持長期規律運動、戒煙限酒、良好的飲食習慣、定期復診、認真聽取醫護人員健康教育5個問題，每個問題采取賦分制(是=2分，否=1分)定量測評，總分10分判定為依從性好，否則為依從性差［15］。

1.3.4 再住院率:在患者接受延續性護理期間，再住院率=再次住院人數/每組人數。

1.4 統計學處理:數據采用雙人錄入法。采用SPSS 20.0版軟件對本數據進行統計學分析，計數資料用百分數描述，計量資料若為正態分布，采用(±s)描述，非正態分布則采用中位數描述。計量資料采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生活質量比較:通過生活質量評分比較得出，對照組生活質量評分均低于觀察組(P＜0.05)，差異具有統計學意義，見表2。

表2 生活質量評分比較(分)

2.2 心理狀態比較:干預6個月后，觀察組焦慮評分和抑郁評分明顯低于對照組患者，差異具有統計學意義(P ＜0.05)，見表3。

表3 兩組心理狀態比較(n=40)

2.3 自我管理能力比較:見表4。

表4 兩組自我管理能力比較

3 討論

本文通過與傳統的單學科(心內科)延續性護理比較發現，觀察組生活質量評分明顯高于對照組(P＜0.05)，說明多學科團隊合作的延續性護理可有效改善患者術后的生活質量。患者術后生活質量的改善不僅有助于患者病情的恢復，亦可提高患者的醫從性，降低患者焦慮抑郁的發生。本研究結果發現兩組患者在干預前的焦慮及抑郁量表評分無統計學意義(P＞0.05)，干預6個月后，觀察組焦慮及抑郁量表評分低于對照組(P＜0.05)，對照組在干預前后焦慮及抑郁量表評分無統計學意義(P＞0.05)，觀察組干預后的焦慮及抑郁量表評分明顯低于干預前(P＜0.01)，表明多學科護理團隊延續性護理可給予患者及時的心理輔導，緩解患者的負面心理，促進了患者的心理康復。提示多學科團隊合作的延續性護理不僅重視軀體護理，而且關注心理護理，達到“雙心”護理與康復的目的。

單學科延續性護理雖可給予患者有效的護理及健康指導，但是受限于人員、專業知識以及患者病情的復雜化等諸多情況，不能面面俱到。多學科團隊是多學科討論、診療模式。將多學科團隊合作模式與延續性護理相結合，可根據患者的疾病、癥狀、合并的致病因素以及最容易被忽略的心理問題，為患者量身定制護理方案，再由相關護理人員給予患者護理服務。本次研究中為患者應用多學科團隊合作的延續性護理模式，大大提高患者對護理服務的滿意度，且大部分患者疾病控制較好，可彌補傳統護理缺陷［16］。多學科延續性護理較單學科護理團隊有更全面的健康指導，更強大的心理支持，提高患者的自我管理能力，再住院率明顯降低。

綜上所述，該模式的延續性護理不僅適用于本文中的研究對象，更適合進行全面推廣。本研究因課題資源的限制，未來可成立更為全面的多學科延續護理團隊，以驗證全面的多學科延續性護理對諸多患者生活質量和疾病管理的作用效果。