老年腫瘤化療患者PICC置管后靜脈血栓形成的危險因素及防護措施的研究進展

張小滿 宋潔 王艷艷 王業青 孟煥

[摘要]經外周靜脈留置中心靜脈導管術（PICC）是常用的靜脈給藥方式，為腫瘤治療常用途徑。然而，PICC的操作是一種侵入性、有創性的操作，會給患者帶來不同程度的不適，特別是對老年腫瘤化療的患者，容易造成PICC相關性并發癥，其中靜脈血栓就是較為嚴重的并發癥之一。靜脈血栓的形成主要與腫瘤類型、導管類型、置管位置、患者因素以及護理操作因素等多種因素相關。本文綜述了老年腫瘤化療患者PICC置管后靜脈血栓形成的危險因素及防護措施，為臨床上有效預防和減少血栓形成提供參考。

[關鍵詞]老年腫瘤化療患者；中心靜脈導管；靜脈血栓形成；危險因素

[中圖分類號] R543.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（c）-0037-03

[Abstract] Peripherally inserted central venous catheterization （PICC） is a common route for intravenous administration of tumor patients. However， PICC is an virulence and invasive operation. It will bring different degrees of discomfort to patients， especially for elderly patients with chemotherapy， which is likely to cause PICC related complications. PICC related venous thrombosis is one of the more serious complications. The formation of venous thrombosis is mainly associated with tumor catheter type， position of pipe， patient factors and nursing related factors. This article reviewed the risk factors and protective measures of venous thrombosis after PICC catheter placement in elderly patients undergoing chemotherapy. It can provide reference for effective prevention and reduction of thrombosis in clinic.

[Key words] Elderly tumor chemotherapy patients； Central venous catheter； Venous thrombosis； Risk factor

經外周靜脈留置中心靜脈導管術（PICC） 是導管尖端達上腔靜脈的一種深靜脈置管術，通常選取肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈等。PICC在腫瘤科的應用尤其多，特別是老年腫瘤化療患者本身血管條件較差，血管彈性低，脆性增加，加之老年人血管固定困難，靜脈回血緩慢，因此，常規穿刺不適用于這些老年腫瘤化療患者，常需留置導管。但PICC也存在一些缺點，如導管留置時間過長可引發靜脈血栓形成。靜脈血栓是老年腫瘤化療患者常見的并發癥，有文獻報道其發病率高達15%以上[1]。因此，對老年腫瘤化療患者及時評估PICC相關性血栓的危險因素，早期防護以預防靜脈血栓的發生，有重要的臨床意義。

1 PICC相關性靜脈血栓形成的危險因素

1.1腫瘤類型

腫瘤患者的血液處于高凝狀態，其病情與PICC相關性靜脈血栓的發生有直接關聯，留置導管區域易發生血液凝集而形成血栓。老年腫瘤化療患者體內的血小板生成增加，血小板聚集率隨之升高，D-二聚體值也相對較高，因而靜脈血栓發生率隨之增高。有研究顯示，不同類型腫瘤高凝狀態的影響也不完全一致[2]，靜脈血栓發生率也有所差異。相關研究顯示，腺癌發生PICC相關性上肢深靜脈血栓的危險較高（OR=10.262），1年內腺癌患者發生靜脈血栓的風險大約是鱗癌患者的3.1倍[3]。Zhang等[4]的回顧性分析顯示，淋巴瘤患者較其他惡性腫瘤患者PICC相關性深靜脈血栓發生率更高。但是對于所有腫瘤是否都會增高靜脈血栓發生率，尚需做進一步研究。

1.2導管類型

目前臨床常用中心靜脈導管的材質主要有硅膠和聚脲胺脂兩種，有研究提示聚脲胺脂材質導管較硅膠材質導管更容易發生血栓[5]，因此在使用聚氨酯導管過程中應注意導管的日常維護。相關研究顯示，導管管徑與血栓形成有一定關聯，血栓的發生率與導管管徑的增粗呈正比[6]。一項對224例PICC置入后腫瘤患者的回顧性分析顯示，血栓形成發生率為14.4%，其中Arrow 5Fr為17.5% （14/80），Arrow 4Fr為44.4%（8/72）， BD 4Fr為2.8%（2/72），3種PICC血栓發生率比較，差異有統計學意義（P=0.014）[7]。因此， 美國靜脈輸液護理學會（Intravenous Nurses Society，INS）發布的臨床實踐指南提出，臨床在選擇導管時，應首選最小內徑的導管以降低靜脈血栓的發生率[8]。

1.3置管位置

Whitman[9]已經證實將 PICC導管尖端置于上腔靜脈下1/3時，PICC相關性靜脈血栓的發生率較低。導管位置的變化使患者更易發生血栓[10]，腫瘤患者在PICC置管日常使用過程中，導管外滑現象也經常發生，再加上血液的高凝狀態以及化療藥物的作用，增加了血栓形成的危險性。陳林等[11]研究顯示，貴要靜脈插管血栓發生率為1.9%（26/1348），肘正中靜脈為4.2%（5/119），頭靜脈為9.9% （7/71），三個部位之間的血栓發生率比較，差異有統計學差異（P<0.01）。目前美國臨床腫瘤協會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）等指南并沒有對穿刺點的選擇進行推薦，但明確指出，在非常緊急的情況下可以選擇下肢股靜脈作為PICC導管的穿刺點，一般情況下是不允許的。

1.4患者因素

1.4.1缺乏握拳鍛煉 腫瘤化療患者PICC置管后經常進行握拳鍛煉，可以促進血液循環，降低靜脈血栓發生率，然而由于老年人記憶力相對較差，總是忘記進行握拳鍛煉，也存在一些患者對握拳鍛煉不重視、不習慣、怕導管脫落不敢運動，再加上導管作為異物對血管的刺激，致使靜脈血栓更容易形成[12]；另外，老年患者病情比較嚴重，在接受化療之后，進行活動鍛煉的意愿不高，限制了置管肢體的活動，最終引發靜脈血栓。

1.4.2營養不良 Moran等[13]的研究認為導管相關性靜脈血栓形成還與營養不良有關。老年腫瘤化療患者本身的生理性改變，如嗅覺和味覺障礙可以導致食欲下降，嚴重的嘔吐，劇烈的咳嗽以及自身的其他疾病和藥物副作用都可以導致營養不良。嚴重的營養不良可以影響機體凝血和抗凝血成分的合成，增加血液粘稠度，最終導致靜脈血栓形成。

1.4.3其他因素 老年腫瘤化療患者大多會表現為沮喪、焦慮、絕望、頭疼甚至失眠等心理情緒改變，并對治療喪失信心，對PICC置管后自身維護要求的依從性相對較差；于瑞等[14]的研究分析顯示確診癌癥≥7個月、腫瘤轉移、有置管期間放療史、以輸注脂肪乳/甘露醇等為置管目的等是腫瘤患者PICC導管相關靜脈血栓形成的危險因素，OR值及其95%CI分別為1.832（1.092～3.386）、2.385（1.113～4.996）、4.348（1.902～9.941）、3.442（1.044～11.341）。另外，甘露醇高滲性脫水的作用使血管收縮，血液黏稠度增加，均加大了血栓形成的風險。

1.5操作者相關因素

PICC導管相關性靜脈血栓與護理操作有密切聯系。若護理人員PICC專業知識不過硬，對患者的血管評估不夠準確，而導致一次穿刺失敗，增加血管內膜損傷；若穿刺針頭選擇較粗，操作時也可造成患者局部出血和滲血；穿刺后一般使用彈力繃帶對穿刺部位進行包扎，如彈力繃帶包扎過緊或過松均不利于穿刺效果的發揮，過緊則會增加血管的壓力，導致血流緩慢，為靜脈血栓的形成提供了溫床，過松則穿刺針容易脫落，增加了反復穿刺率，也加大了血管損傷[14]。

2 PICC相關性靜脈血栓形成的防護

2.1注重置管前的綜合評估

2.1.1評估腫瘤類型 置管前首先評估老年患者的腫瘤類型，靜脈血栓形成率高的腫瘤，如肺癌、淋巴瘤等，由于D-二聚體值相對其他腫瘤較高，血液處于高凝狀態[13]，加之老年腫瘤患者本身體質相對于年輕人較弱，體內D-二聚體值相對較高，更容易形成靜脈血栓。因此，在置管前應常規篩查D-二聚體值，并及早給予抗凝藥物預防，必要時加大抗凝藥物劑量以防靜脈血栓的形成。

2.1.2選擇合適的導管 穿刺前盡量選擇合適的硅膠材質的PICC導管，根據患者血管條件，在滿足治療的需要下選擇最小型號的導管進行穿刺，因小型號導管外徑細，材質柔軟，置入后導管可完全漂浮在血管內，有效減少機械性摩擦造成的血管內壁損傷，進而減少靜脈血栓的形成[15]。

2.1.3選擇合適的置管位置 由于貴要靜脈較粗且靜脈瓣少，靜脈血栓發生率低，因此一般情況下可以作為置管的首選，選擇合適的靜脈并在超聲引導下進行操作可以提高穿刺的成功率；正確選擇導管頭端位置也是預防血栓的重要保證，因此置管前應在體表準確定位測量，使PICC導管尖端位于上腔靜脈下1/3處[16]。

2.2加強置管后日常的自我管理

2.2.1加強鍛煉 指導患者置管后進行肢體功能鍛煉，置管后24 h內指導患者進行置管側手臂訓練，如握拳活動，避免術肢進行重體力活動，嚴禁過度外展、旋轉運動；術后第2 天指導患者進行握力球運動，手腕部可以同時進行內收外展，順時針以及逆時針畫圓等運動，每個動作5～10次，上下午各1次。對于長期臥床、偏癱的老年腫瘤患者應做肢體被動運動，正確指導其加強鍛煉，促進血液循環。

2.2.2保證營養 患者宜進清淡、低脂肪飲食，忌食辛辣、油膩、煎炸食物，少食高膽固醇飲食，保證全身營養的需求?；熀蠡颊呙庖吖δ艿拖?，鼓勵其多進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，必要時可進行靜脈補充營養。鼓勵患者多飲水，稀釋血液，降低血液黏稠度，減少靜脈血栓的發生。

2.3加強置管后的護理管理

2.3.1常規護理管理 置管后護理人員加強巡視，確保導管的通暢以及給藥的穩定度，嚴防導管脫出，一旦脫出必須加以固定。穿刺部位周圍皮膚用碘伏消毒液由穿刺點向外旋轉消毒。在置管后3 d內，每天要更換敷貼1次，以后每周更換2次[17]。輸入脂肪乳劑及輸液結束后需沖洗導管，可用肝素鹽水或者10 ml生理鹽水沖管后再封管。輸入化療藥物時必須按指定的比例進行稀釋。

2.3.2預警性護理 如果在輸液后進行沖管時存在一定程度的阻力，并且發現回抽有小血塊、輸液滴速降低。當出現以上現象時應予以高度重視，給予預警性的護理，即立即進行血管彩超檢查，及時診斷并給予處理，一旦確認靜脈血栓形成，需保證患者臥床休息1～2周，將患肢抬高20～30°，以促進靜脈血流回流，切不可對局部進行熱敷或按摩，同時遵醫囑給予抗凝溶栓治療[18]。及時做好記錄并判斷效果，預防溶栓引起出血。

3小結

綜上所述，老年腫瘤化療患者PICC導管靜脈血栓的形成與眾多因素相關，早期防護可以有效降低老年腫瘤化療患者PICC靜脈血栓發生率。目前有關 PICC導管相關性靜脈血栓形成的研究文獻幾乎均為回顧性分析，今后有待繼續加大對老年腫瘤化療患者PICC靜脈血栓形成危險因素及有效護理干預的研究，為臨床上預防和減少靜脈血栓形成提供參考依據。

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