金屬網格輔助下經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折的臨床效果

高立波　李桂軍　安晉宇

[摘要]目的 觀察金屬網格輔助下采用經皮微創內固定技術在胸腰椎骨折中的治療效果。方法 選擇我院2013年6月～2017年8月在金屬網格輔助下采用經皮微創椎弓根釘內固定術治療胸腰椎骨折且有完整隨訪資料的25例患者，觀察術前及術后的Cobb角、椎體高度比、VAS評分變化，并按照改良Macanb標準評價療效。結果 25例患者術后的Cobb角、VAS評分及椎體高度比均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.01）；采用改良Macanb標準進行評價，其中優15例，良8例，可2例，差0例，優良率為92%。結論 金屬網格輔助下經皮椎弓根螺釘內固定技術簡化了手術操作，治療效果滿意，值得臨床廣泛推廣。

[關鍵詞]金屬網格；經皮；椎弓根螺釘；胸腰椎骨折

[中圖分類號] R683.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（a）-0017-04

Clinical effect of percutaneous pedicle screw internal fixation assisted by metal grid in the treatment of thoracolumbar fractures

GAO Li-bo LI Gui-jun AN Jin-yu WEN Hui-long HU Hui-dong WU Yi-xiong

Department of Orthopedics， Changzhou Tumor Hospital Affiliated to Soochow University （the Fourth People′s Hospital of Changzhou City）， Jiangsu Province， Changzhou 213000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of metal grid assisted percutaneous pedicle screw internal fixation in the treatment of thoracolumbar fractures. Methods From June 2013 to August 2017， 25 patients with complete follow-up data of thoracolumbar fractures treated with metal grid assisted pedicle screw fixation were selected. The Cobb angle， vertebral height ratio and VAS score were observed before and after operation， and the efficacy of all patients was evaluated according to the modified Macanb standard. Results The Cobb angle， VAS score and vertebral body height ratio of 25 patients were significantly improved after operation， compared with before operation （P<0.01）. The modified Macanb standard was excellent in 15 cases， good in 8 cases， fair in 2 cases and poor in 0 cases. The excellent and good rate was 92%. Conclusion The metal grid assisted percutaneous pedicle screw internal fixation simplifies the operation， and the treatment effect is satisfactory， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Metal grid； Percutaneous； Pedicle screw； Thoracolumbar fracture

胸腰椎骨折的手術方法主要包括傳統的切開復位椎弓根螺釘內固定術和經皮微創內固定術。傳統的后路切開復位內固定技術能夠提供即刻穩定的椎體序列并達到較好的臨床效果，但同時也相繼出現了一系列的臨床并發癥[1]，因此，許多專家在治療胸腰椎骨折中采用了經皮微創椎弓根釘內固定技術，認為此項技術可減小傳統開放手術方式對胸腰段脊柱旁肌肉組織的損傷，手術創傷小，術后疼痛輕，恢復快[2-7]。本研究采用微創經皮椎弓根螺釘內固定技術的同時增加了金屬網格的輔助定位，使椎弓根的體表定位變的直觀和容易，簡化了手術操作過程，同時可降低因置釘位置錯誤所造成的神經損傷的風險，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月～2017年8月在我院診治的25例胸腰椎骨折患者作為研究對象，其中男11例，女14例；年齡27～66歲，平均年齡48歲；骨折節段：T12 7例，L1 13例，L2 5例。損傷原因：交通事故12例，高處墜落傷6例，跌倒摔傷5例，其他外傷2例。診斷標準：外傷致胸腰背部疼痛、活動受限，經正側位X線片、CT或MRI檢查明確為胸腰椎單節段骨折。納入標準：①符合以上診斷標準，為單節段胸腰椎骨折，骨折累及椎體前1/3～2/3或雖椎管內有移位骨塊，但突入椎管<1/3；②不伴有感覺、運動障礙等神經損傷；③因外傷暴力所致骨折。排除標準：①多節段胸腰椎骨折；②患者伴有神經損傷癥狀；③因嚴重骨質疏松、腫瘤或其他原因所致病理性骨折；④患者合并其他疾病，個人體質無法耐受手術者。本研究未違反醫學倫理相關規定，所有患者均對手術方式完全知情同意，在充分了解本治療方案的前提下簽署知情同意書。

1.2方法

麻醉成功后患者取俯臥位，俯臥于雙橫軟墊上，采取過伸位以利椎體骨折復位，C形臂X線機透視定位傷椎，消毒手術區域并鋪巾，以傷椎為中心放置金屬網格，通過金屬網格定位傷椎上下臨近椎體的椎弓根影（圖1），C形臂X線機透視下將4根導針經傷椎上下臨近椎體椎弓根穿刺入椎體內。以導針為中心，做4個縱形約2 cm小切口（圖2），依次切開皮膚、皮下、深筋膜，鈍性分離肌纖維，沿導針用擴張器由細至粗依次擴張皮膚切口及椎旁肌并置入工作套筒，分別沿4根導針鉆至相應椎體，絲攻后擰入適當直徑、長度的椎弓根釘；選擇合適長度的連接棒，預彎適當弧度，將連接棒固定在持棒器上，通過上位或下位螺釘處的相應切口，將連接棒插至椎旁肌肉的深層，將連接棒的另一端插入下位或上位椎弓根螺釘“U”型槽中，擰緊連接幫一端的固定尾冒，將復位器的兩臂分別經上下位切口垂直插入至連接棒，沿連接棒縱向撐開復位傷椎，復位滿意后，擰緊另一端固定尾帽，鎖定釘棒固定系統。C形臂X線機透視證實骨折椎體復位滿意，內固定在位，拆除相關器械，縫合切口，手術結束。微創切口內均無需留置引流管。

1.3觀察指標

比較手術前后的脊柱Cobb角、椎體高度比、VAS評分，并按照改良Macanb標準評價療效。椎體高度比=[傷椎前緣高度×2/（上椎體前緣高度+下椎體前緣高度）]×100%，脊柱Cobb角即傷椎上位臨近椎體的上緣和下位臨近椎體的下緣延長線所形成的交角。VAS評分（視覺模擬評分）如下：劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；評分由0～10表示疼痛逐漸加重。改良Macanb評定標準：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活為優；有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響為良；癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活為可；治療前后無差別，甚至加重為差。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術前后相關指標的比較

25例獲隨訪患者，手術時間為51～99 min，平均61 min；出血量50～110 ml，平均70 ml；手術切口均為Ⅰ期愈合。術后隨訪6～24個月，平均隨訪13.5個月，脊柱Cobb角由術前的（21.96±2.55）°糾正為術后的（5.52±1.23）°（P<0.01）；傷椎高度比由術前的（53.07±6.00）%恢復到術后的（89.62±5.38）%（P<0.01）；VAS疼痛評分由術前的（8.23±0.72）分降低為術后的（2.30±0.62）分（P<0.01）（表1）。

2.2總體臨床效果分析

本組患者末次隨訪時按照改良Macanb標準評價，其中優15例，良8例，可2例，差0例，優良率為92%。術后均達骨性愈合，隨訪過程中無遲發性神經功能損傷，傷椎高度比及Cobb角較術前明顯改善，疼痛明顯減輕，改良Macanb評價標準優良率為92%，臨床效果滿意。其中2例患者因腰椎活動受限，輕度影響正常工作和生活，建議取出脊柱內固定物后，加強腰背肌功能鍛煉。

2.3典型病例

患者，女，56歲，車禍致傷，L1椎體骨折在金屬網格輔助下行經皮椎弓根螺釘內固定術，手術前后X線片見圖3、4。

3討論

胸腰段是脊柱的胸椎和腰椎生物力學交匯點，是骨折多發部位[8-9]。脊柱骨折發生率高，在全身骨折中占5%～6%[10]，其中胸腰椎骨折最為常見，約占40%[11]，并有逐年遞增趨勢。胸腰椎骨折的治療目標是恢復脊柱的正常結構并維持其穩定性，防止脊柱后凸畸形，避免遲發神經功能損傷[12]。采用開放的后路切開復位椎弓根釘內固定技術在臨床上較為常用，可以達到恢復脊柱正常結構和穩定性的目的，但此方法創傷相對較大，出血多，對脊柱胸腰段的功能影響較大，腰背痛發生率高，不易被患者接受[13-14]，因此，經皮微創椎弓根釘內固定技術已成為近年來治療脊柱胸腰段骨折的新的發展趨勢。2002年Foley和Gupta[15]報道應用了Sextant微創椎弓根釘內固定系統，通過微創小切口將連接棒置于肌肉深層，為脊柱內固定技術開啟了新的篇章，但因其使用了萬向椎弓根螺釘固定脊柱骨折，萬向螺釘不能與連接棒保持良好的正交效應，使椎體骨折復位不夠理想，在復位骨折椎體及矯正脊柱后凸畸形方面仍不及開放式手術[16]。因此，為了彌補這些不足，臨床上出現了經皮單向椎弓根螺釘的應用，多位學者利用經皮微創單向椎弓根螺釘內固定技術治療脊柱胸腰段骨折，取得了滿意的臨床效果[17-21]。近年來，鐘澤蒞等[22]報道了采用光電導航系統引導下經皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折的治療方法，并認為此技術與傳統開放手術相比，置釘準確率高，可減少術中透視次數，切口小、恢復快。但光電導航系統需要大量硬件及軟件設備投入，在臨床推廣方面有一定局限性；而本研究采用金屬網格輔助定位，金屬網格制作簡單，無需大量經濟投入，更有利于臨床廣泛推廣。本研究采用金屬網格輔助下經皮椎弓根螺釘內固定技術治療胸腰椎骨折25例，平均隨訪13.5個月，優良率為92%，手術效果滿意。

經皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折開辟了脊柱椎弓根螺釘內固定技術的新方向，使開放性手術變為微創手術，縮小了手術創傷，而本研究將金屬網格引入此治療方法中，更加優化了手術操作過程，具有如下優點：①定位傷椎上下位椎體的椎弓根更加簡單，可降低因置釘位置錯誤所造成的神經損傷的風險；②金屬網格制作簡單，且經濟投入少，有利于臨床廣泛推廣應用；③手術時間短，創傷小，恢復快；④術后早期功能鍛煉，可減少長期臥床所引起的壓瘡、血栓等并發癥；⑤可明顯恢復傷椎高度，重建脊柱的穩定性，減少甚至避免因椎體高度丟失所引起的脊柱遲發性后凸畸形的發生，從而降低神經脊髓受壓所致腰腿疼、活動受限等風險。

手術操作中的注意事項：①術前注意傷椎的體外復位，利用手術床預防調整患者體位，使患者脊柱胸腰段處于過伸位，使傷椎高度能夠最大限度地體外復位。②術前可在影像學資料上預先測量置釘椎體椎弓根的直徑、軸向長度及椎體的寬度，術中即可快速選擇相應型號的椎弓根螺釘，以避免術中多次透視。③術中注意保持置釘椎體的上下終板為一直線，可降低導針穿刺失敗風險。④通過金屬網格定位下穿刺時盡量從椎弓根影的外上象限進入，可盡量避免椎弓根內側壁的損傷，減少神經損傷的概率。⑤擰入椎弓根螺釘時，保持同側上下位螺釘的“U”型槽方向一致，可順利置入連接棒，減少不必要的操作調整步驟。⑥應嚴格把握適應證，選擇單個椎體脊柱胸腰段骨折，無神經系統癥狀，無需切開減壓，無嚴重骨質疏松的患者，具體標準為單椎體脊柱胸腰段骨折，骨折累及椎體前1/3～2/3或椎管內有移位骨塊，但突入椎管<1/3；臨床上無神經損傷；排除因嚴重骨質疏松、腫瘤或其他原因所導致的病理骨折。

綜上所述，金屬網格輔助下經皮椎弓根螺釘內固定術使椎弓根定位更加簡單，且具有手術時間短、創傷小、恢復快等優點，其中金屬網格制作簡單，經濟投入少，有利于臨床廣泛推廣應用。

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（收稿日期：2018-03-19 本文編輯：祁海文）