海外中醫制度文化探索之馬來西亞中西醫結合概況與發展戰略初探

蔡高茂 張其成

(北京中醫藥大學,北京,100029)

1 馬來西亞中西醫結合的現況

1.1 中西醫結合在馬來西亞的緣起 從英殖民統治直到獨立建國期間,馬來西亞歷屆當權者都把中醫藥排除在體制之外,不支持,也不禁止,把中醫歸為民間文化活動,任由中醫自生自滅。直到20世紀90年代,馬來西亞政府在政策與法規上才做出了突破性的決定。馬來西亞衛生部在1996年成立了傳統與輔助醫藥單位(包含中醫)并由家庭健康發展局所管轄。這是基于馬來西亞人民對于傳統與輔助醫藥的認識逐漸提高以及全球邁向規范傳統與輔助醫藥的發展趨勢而做出的安排[1]。

2001年,馬來西亞衛生部推出了傳統與輔助醫藥的國家政策。該政策明確規定要將傳統與輔助醫藥納入以西醫為主的政府醫療服務體系,與西醫達成共生共存,一起促進馬來西亞國民的衛生與保健[1]。

為了實踐傳統與輔助醫藥與現有西醫體制的結合(以下簡稱中西醫結合),馬來西亞政府在2006年開展了一項計劃,把傳統與輔助醫藥服務納入政府醫院。在2006年1月11日,內閣批準了該項計劃并把位于北部的檳城,南部的柔佛新山以及中部的布城共3所醫院列為試點項目。初期,成立門診給患者所提供傳統與輔助醫藥服務。其中包括針灸,中草藥輔助癌癥治療,馬來傳統按摩,其他服務包括馬來傳統產后按摩和印度傳統醫學中的滴頭油(shirodhara)也陸續在2011年于政府醫院推出。截至2014年年底,在以西醫為主的政府醫院里共建有14所傳統與輔助醫藥門診[1]。

1.2 西強中弱,以西醫為主中醫為輔的中西醫結合模式 馬來西亞西醫在政府的政策上的傾斜,資經上大量的投入,經過半個世紀的建設與經營,已經發展成為馬來西亞境內的主流醫學,幾乎完全取代原有的傳統民間醫學?，F今的西醫的體系建設已經相當完善。早在上世紀50年代,政府就推出有關西藥注冊,生產,行銷與廣告法令以及西藥師的注冊法規。1971年,進行西醫師注冊管理,到了1998年隨著私人醫療執業場所法令的推出,西醫的法律與監管系統的建設,基本上完成。直到21世紀的今天,西醫無論在從業人員的總數,資格,科研隊伍,教育體系,醫院硬體與軟件的建設與規模,都是全國之冠。

反觀中醫的發展,經歷幾個世紀的排擠后,直到上世紀90年代才受到政府的關注,開始投入建設監管體制。1992年傳統中藥被納入以監管西藥為主的藥品管制體系,直到2016年才正式推出第一部包括中醫從業人員的注冊法令并開始執行。中醫的監管體制的建設才剛剛起步。政府在資金上的直接投入微不足道。中醫從業人員數目不到西醫的1/6。全國只有一間小型的中醫醫院。許多私人界的投資都因體制建設還未完善而無法進行。馬來西亞中醫的發展正面對教育,臨床,科研和監管體制上的四大挑戰。

在中醫教育上,目前雖然有八所私立大學提供本科教育,但是都面臨學生來源不足,教學語言上的困擾,隨時面臨倒閉的局面。各大學所采用的教材,都是原封不動的直接來自中國。因國情不同,中國的中醫教育,是中西醫并重的,其花在學習中西醫的時間比例幾乎同等,進入臨床后,更是以西醫為主。馬來西亞的國情不同,中西醫體系是涇渭分明的,中醫師不能在同一個時候同一個地點中西醫同用。這種生搬硬套,罔顧國情,只管套利的辦學方式,所造就的中醫人才,無法在馬來西亞的特殊國情下發揮應有的角色。馬來西亞本土中醫教學歷史已有60多年,其教學經驗不亞于中國大陸。歷經多年的努力,已經探索出一套符合馬來西亞國情的中醫教材。重經典,早臨床可以說是其經驗的累積。更可貴的是它能造就愛中醫和對中醫有使命感的人才。只可惜多年的教學經驗還未被認真總結,沒有引起足夠的重視。

馬來西亞中醫的醫療服務結構嚴重失衡。全國只有一間同善中醫醫院。大部分從業人員就業于私人界的基層診所,中層與頂層的中醫醫療服務嚴重缺失,政府與私人的參與幾乎為零。馬來西亞中醫科研無論人才,軟體與硬件,基礎都非常薄弱。其中以科研方向失準,定位失據最為嚴重。以西套中,多年努力毫無成果。

在臨床上,馬來西亞中醫界對常見高發的慢性病如心腦血管,糖尿病等中醫所能扮演的角色還沒有行成共識,并有效的向外宣傳,導致患者以及其他醫藥從業者對中醫了解不足,進而產生誤解,使中醫被排除在主流外。在監管體制建設上困難重重,藥物監管,以西套中,無方無度,成事不足,敗事有余。

馬來西亞的中西醫結合是在西強中弱的情況下進行的。很自然的就采取以西醫為主,中醫為輔的模式[2]。政府推行的中西醫結合門診服務,患者就診必須獲得西醫同意并轉介。中醫師無權過問。長久下去,必然造成中醫凋零,其后果可想而知,千萬不可輕視。

1.3 官方部分結合,小步探試,民間中西分家,受制于現有法律 馬來西亞的中西醫結合的推進主要靠政府的努力。現今政府推行的中西醫結合是以西醫為主,中醫只扮演輔助性的角色[2]。這些努力實屬小規模的試探。內部還沒有形成強大的共識,時常面對內部高層以西醫為主的的不同的聲音。在全國的146間公立醫院中,只有十四間設有傳統與輔助醫學門診,所娉用的從業人員不足60人。在這些門診所設的針灸服務只限于西醫所認同的慢性痛癥和中風后遺證的處理,對于其他適應證暫時不受理。

在民間,有礙于法律上的規定,西醫執業場所不準執行中醫治療?，F行的辦法是中西醫分別設在2個不同但比鄰的建筑設施里頭,中醫與西醫的治療是分頭進行的,這對患者是十分不方便和加重不必要的負擔。再加上中醫本身的監管系統尚未完善,在私人界,中西醫只能分家,根本談不上結合。

2 馬來西亞中西醫結合的挑戰

馬來西亞中西醫結合實行至今,所面臨的挑戰除了法律與監管體系所帶來的制約外,各醫療從業人員對中西醫的知識結構不對稱和科學實證的運用誤區是2個重大的挑戰。

2.1 現行法律與監管體系的制約 馬來西亞中西醫結合在私人界的實行嚴重受制于現行的一些法令,其中主要的有1950年代就開始實行的一系列與藥物監管有關的法令,1971年的西醫從業人員注冊法令與1998年的西醫執業場所法令。在有關的藥物監管法令下,中醫不允許使用西藥,同時許多常用中藥也被禁用。在西醫從業人員注冊法令下,西醫師不鼓勵應用西醫以外的治療手段與藥物,雖然同時擁有中西醫資格,但有關從業人員,不能在同一時間,同一個地點,對同一個患者同時使用中西醫治療。中西醫治療嚴格分開。綜觀以上的的法律與監管系統,它是針對西醫西藥的管制而建立的。歷史上這一系列的法令在制定時并沒有把中醫考慮在內。然而在執行時卻以西套中,造成嚴重不良后果。

2.2 知識結構不對稱 結構不對稱是泛指各醫療從業人員缺乏對對方學科的知識與了解。列如在馬來西亞有眾多的西醫,對中醫完全不了解,常對中醫有不必要的偏見,認為中醫不能治病,常把中醫等同于騙子。其根源就是對中醫沒有掌握足夠與正確知識,進而產生偏激的態度。同樣的,在馬來西亞也有許多中醫師對西醫知識掌握不足,在一知半解的情況下,把錯誤的資訊傳達給患者,列如在沒有充份掌握病情的情況下,建議患者放棄手術或化療,被西醫批評為有失專業,也飽受患者家屬的詬病。在這種情況下,中西醫從業人員,無法有效溝通,互信無法建立。這對中西醫結合的推廣是嚴重的挑戰[2]。

2.3 科學實證的運用誤區 幾乎所有的西醫都把科學作為中西醫結合的唯一的準繩,對科學以外的的學科理論,如中醫的陰陽五行,不想了解,也拒絕接受。也有許多中醫界的人士,也抱著類似的心態,以科學實證的方法,探尋中醫之道。這一觀點必須進一步商榷[2]。中醫理論是根據自身的哲學體系發展起來的,在古代,嚴格意義上的科學還未形成。再用語言的隱喻,用英文文法來講中文,只能造成不中不西,兩頭不到岸,其結局也只是中文的異化與死亡。中醫的哲學,理論是以中華文化為根,科學是以西方文化為體,文化上的差異,以西套中,將導致中醫被異化,形成不中不西的怪胎,其終將是胎死腹中。戰略上舉西抑中,已經造成中醫話語權的喪失,中醫的原創性不能發揮其應有的角色。中醫的理論源自易經,其時空象數是統一的,這是中醫的自主原創,是有極大的發展戰略價值。

3 馬來西亞中西醫結合發展戰略

綜觀上述的各種挑戰,其產生的根源是中西醫結合宏觀理論的缺失所造成的。要解決上述的諸多挑戰,中西醫首先必須回歸到各自的文化源頭。

3.1 回歸到文化源頭 哲學包含世界觀與方法論。哲學對醫學的方方面面是起指導的作用。祝世納認為醫學的生命觀,人體觀,疾病觀源自哲學的世界觀。哲學的方法論轉化到醫學中成為醫學的方法論,決定著醫學的研究的立足點,著眼點,著重點,支配著解答醫學問題的方向和途徑。在學術思想上,中醫是建立在元氣論,陰陽五行學說上。在思想方式上,中醫遵循的是元氣論,生成論的思維。在科學技術內涵上,中醫吸收的是中國古代技術的知識和方法。在學術內容上,中醫學注重宏觀,整體,功能關系為突出的特點[3]。

相對于中醫,西醫經歷了不同的歷史發展。在學術上,哲學基礎是元素論原子論。在思想方式上,西醫遵循原子論,構成論的還原論的思維。在技術內涵上主要是吸收現代科學技術的知識與方法。中西醫之間哲學背景,思想方式,研究方法,各有特點,其差異也是巨大的,必須得到重視。

3.2 厘清關系,明確定位

中西醫結合下一步的發展,有賴于各方如何恰當處理中西醫的異同所產生的問題。我們認為下一步有必要回歸到中醫的文化母體與本源,對中西醫之間的關系作明確定位。中醫與文化,中醫與科學,中醫與西醫的關系定位是什么？我們在亞細安中醫藥大會上提出,明確中西文化,哲學與醫學的定位與關系,是發展中西醫結合的關鍵戰略決策。其關系如下。

3.2.1 中醫與中華文化是母與子的關系 文化為母中醫為子。這一對母子關系也與樹和土地的關系一樣。中醫是根植于中華文化的土地里成長起來的。要探尋中醫發展策略,必須回歸中醫的文化母體,尤其是對中華文化的主干,群經之首的易經進行探源。

3.2.2 中醫與科學是主與客的關系 在中醫的殿堂內,中醫是主,西醫為客。相反的,在西醫的殿堂內,中醫為客,西醫是主。傳統上是客隨主便。

3.2.3 中醫與西醫是比肩的關系 中西醫同屬醫學,如同朋友彼彼此間互相啟發,參考與激勵,共同救死扶傷,造福人群。

在關系定位明確的情況之下,中醫,西醫,中西醫結合,可以平行落實,其先后緩急,以關系定位,發展成效為主軸。

4 馬來西亞中西醫結合宏觀理論

回顧馬來西亞中西醫結合發展,我們在2001年首先在國家政策上正式提出,2006開始落實小型門診的建設,至今已經過了15個年頭。當初我們廣泛參考與借鑒世界各主要國家的模式后,開始邁出試探性的第一步。15年后的今天,經梳理總結后,發現我們最缺的是符合馬來西亞國情的宏觀理論的指導。2015年,我們在馬來西亞中西醫結合峰會上,首次提出結合了馬來西亞特殊國情的中西醫結合發展宏觀理論。它包含了中西醫結合的階段觀、層次觀、概念觀和路徑觀4個觀點。

4.1 中西醫結合的階段觀:知階段之長遠 中西醫結合是2種不同文化的碰撞,調適與融合的過程。它肯定不是一個短期的過程。在制定中西醫發展戰略時,必須有長遠的視角,審視其長期的過程。結合馬來西亞的國情,中西醫結合可分為各自表述、交流啟發、創新演化和建立新醫學4個階段。

圖1 中西醫結合的4個階段

早在明清時期,西醫已通過傳教士,傳播到中國與馬來西亞。當時在馬六甲,中醫與西醫是同時存在的。礙于文化與語言隔閡,中西醫在馬來西亞交流不多,只處在各自表述的階段。西醫大多只服務于洋人,中醫服務當時下南洋的華人。中西醫交流啟發的階段,起源于上世紀70年代,中美建交后,隨之而來的針灸中醫熱。這股熱潮也開始帶動馬來西亞中西醫之間的交流。真正意義的交流是在2001年馬來西亞官方正式提出中西醫結合為基本政策后開始。列如在2007年馬官方邀請中國3位中醫腫瘤專家協助開辦中草藥輔助治療癌癥患者的專家門診。2014年,上海曙光醫院馬文醫師應邀到馬來西亞怡保中央醫院與西醫麻醉師進行針麻交流。中西醫相互交流啟發之后,隨之而來的是創新演化的階段。最明顯的列子就是針灸熱潮所帶來的對針灸醫療機制的研究。西醫陸續提出以神經內分泌為主的展新的理論,這對西醫是一種理論與技術的拓展。對于中醫也有啟發的作用。創新演化之后,為新醫學的建立,打下良好的基礎。這整個過程是長期的,它延續了好幾百年,新醫學的建立也需要好幾代人的努力。

4.2 中西醫結合的層次觀:曉層次之深淺 從縱深的角度來看,中西醫結合有3個層次:表面層次、技術層次和哲學層次。

圖2 中西醫結合3個層次圖

表面層次的結合是泛指中西醫應用時的簡單相加。例如在不了解中西藥連用機制的情況下,中西藥并用?；蛘咧嗅t師利用血壓計量血壓,表面上是中西醫結合,實質上中醫理論沒有血壓這個概念。技術層次的結合是指中醫或者是西醫采用對方的技術來提升各自的診斷與資料水平。例如,中醫骨傷科應用X線技術,加強骨折診斷水平,減少誤診或漏診。哲學層次的結合包括對中西哲學的深度了解與比較。從而總結出中西醫之間深層結構的異同?，F代大多數人都集中在技術層面的探討,似乎被困在其中,難以超脫。中西醫結合戰略的制定,必須有哲學的深度,才能掌握中西醫自身的發展規律。我們所提出的回歸文化母體,明確定位,厘清關系,制定宏觀理論的戰略就是得益于對中西醫哲學層面的深入探討。

4.3 中西醫結合的概念觀:明概念之利害 中西醫結合的概念觀包括簡單相加與創新演化2個概念。簡單相加的概念是泛指中西醫在沒有充分掌握其連用機制的情況下簡單意義上的重疊使用。創新演化是指中西醫經歷了,相互啟發,各自內部的調適與創新,產生了一種不同于母體但卻源自母體的新醫學。例如一對男女,簡單相加的概念就有如把這對男女綁在一起,希望他們能夠成為一個更完整的人。這一種概念常出現在現今中西醫結合體制內。這對男女原本是不同的個體,其家庭背景,個人情況各不相同,如今強行把他們綁在一起,其結果是,男女雙方都得不償失。創新演化就有如這對男女,共處于一個屋檐下,營造浪漫的氣氛,使其相愛,產生下一代。所生下的孩子是新的個體,但是擁有父母的遺傳。

4.4 中西醫結合的路徑觀:解路徑之異同 中西醫在相互結合的過程中,由于自身的起始與條件不同,各自發展所走的路徑自然不一樣。在發展戰略的制定上,不能以偏蓋全,中西醫的發展路線有必要個別對待。

圖3 中西醫結合產生新醫學

結合馬來西亞的特殊國情,尤其是以私人界為主體的中醫,在西強中弱的情況下,中醫在結合西醫的過程中,其主要的發展路徑有賴于私人界的強勢參與,而不能單單依靠官方。在理論與臨床實踐上必須以中醫原創的哲學與理論為其安身立命的法寶。西醫的大本營在國營醫院,無論是政府的資金保障或政策支撐都有先天的優勢。因此西醫的發展路徑有賴于官方的直接參與。

5 結論

針對馬來西亞中西醫發展的回顧,梳理與總結,所得出結論是有必要提出馬來西亞中西醫結合發展宏觀理論,以便指導接下來10年發展戰略的制定。結合馬來西亞的特殊國情與中西醫本身的內在發展規律,未來10年,馬來西亞的中西醫結合發展有必要回歸到各自的文化母體,作出明確的定位,厘清彼此間的關系。