經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)在治療前列腺增生中的臨床療效對(duì)比

趙文超 ，李文琦 ，金鑫 ，曹遠(yuǎn)飛 ，周鵬 ，牛天力 ，鄭明華

1.泰州市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇泰州 225300；2.泰州市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理辦公室，江蘇泰州 225300

良性前列腺增生（BPH）是中老年男性泌尿系統(tǒng)疾病中的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，其主要臨床表現(xiàn)為尿頻、進(jìn)行性排尿困難，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，中國(guó)人均壽命逐步延長(zhǎng)，BPH的發(fā)病率也逐年升高，目前，治療前列腺增生最有效的方式仍為外科手術(shù)。同傳統(tǒng)開(kāi)發(fā)手術(shù)相比，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但TURP術(shù)容易發(fā)生術(shù)中稀釋性低鈉血癥（TUR綜合征）、術(shù)后出血和穿孔等并發(fā)癥，對(duì)患者康復(fù)產(chǎn)生了一定的影響，在醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展下，經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（HOLEP）等一批新的治療方法逐步用于治療 BPH。該次研究選取62例于2016年1月—2017年12月期間在該院確診為良性前列腺增生患者并分別行HOLEP術(shù)與TURP術(shù)手術(shù)治療，比較兩種手術(shù)方式之間的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取在該院確診為良性前列腺增生并行手術(shù)治療患者62例，將以上患者采用隨機(jī)數(shù)字表發(fā)進(jìn)行隨機(jī)分組，共分為兩組，其中HOLEP組31例，TURP組31 例。HOLEP 組年齡 50～95 歲，平均（67±4.25）歲；間歇性排尿困難病史 2～32 年，平均（6.7±1.21）年；合并有高血壓病25例、冠心病12例、慢性支氣管炎10例。TURP 組年齡 52～87 歲，平均（65±3.14）歲；間歇性排尿困難病史 1～28 年，平均（5.7±1.03）年；合并有高血壓病20例、冠心病14例、慢性支氣管炎8例。采用方差分析比較各組術(shù)前資料包括年齡、前列腺體積、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、最大尿流(Qmax)和殘余尿(PVR)有無(wú)同質(zhì)性，檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)各組間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。（備注：該研究已被該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批注，術(shù)前均與患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)，手術(shù)均由該院高年資副主任及以上醫(yī)生操作。）

表1 各組間術(shù)前資料比較結(jié)果（±s）

表1 各組間術(shù)前資料比較結(jié)果（±s）

組別 年齡（歲）前列腺體積（m3）前列腺癥狀評(píng)分（I-PSS）生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）最大尿流（Qmax）殘余尿（PVR）HOLEP TURP F值P值67.6±3.8 68.1±4.2 0.275 0.843 67.6±3.8 68.1±4.2 0.275 0.843 25.3±4.9 24.6±5.1 0.167 0.919 4.2±1.2 4.1±1.3 0.788 0.503 7.5±2.7 8.0±2.5 0.217 0.885 68.4±12.3 67.5±12.8 0.052 0.984

1.2 手術(shù)方式

TURP組：麻醉成功后患者取截石位，設(shè)定電切功率為120 W，電凝功率為80 W，選用4%甘露醇作為沖洗液，置入德國(guó)Storz電切鏡，觀察前列腺增生情況及距雙側(cè)輸尿管開(kāi)口位置，先切除增生的中葉前列腺組織再切除兩側(cè)葉組織，切除兩側(cè)葉時(shí)在精阜上緣環(huán)狀標(biāo)記，從膀胱頸口12點(diǎn)方向切除增生組織達(dá)外科包膜，沿該水平上順時(shí)針切割左側(cè)葉，逆時(shí)針同法處理右側(cè)葉，最后切除精阜周?chē)M織，將前列腺創(chuàng)面止血后用Elick沖洗器將切除前列腺組織沖洗出，排尿試驗(yàn)滿意后留置F20三腔導(dǎo)尿管，常規(guī)膀胱持續(xù)沖洗。收集前列腺組織予以家屬過(guò)目后送病理檢查。

HOLEP組：麻醉成功后患者取截石位，經(jīng)道置入操作鏡及科鈥激光器械，設(shè)定鈥激光功率為80 W，沖洗液為生理鹽水，直視下觀察前列腺各葉增生情況及與雙側(cè)輸尿管開(kāi)口的距離。在6點(diǎn)鐘方向由精阜上緣到膀胱頸口切開(kāi)前列腺中葉，深達(dá)前列腺外科包膜，沿外科包膜層面由精阜上緣開(kāi)始順時(shí)針?lè)较蛲魄星傲邢僮笕~至膀胱頸口，同理逆時(shí)針?lè)较蛲魄星傲邢儆胰~，在12點(diǎn)鐘方向匯合后切斷膀胱頸口處前列腺組織，將增生的前列腺腺體剜除后推入膀胱內(nèi)，用粉碎機(jī)將前列腺組織粉碎后吸出，檢查前列腺創(chuàng)面無(wú)明顯活動(dòng)性出血及膀胱內(nèi)無(wú)殘留前列腺組織后留置F20三腔導(dǎo)尿管一根，術(shù)后常規(guī)行膀胱持續(xù)沖洗。收集前列腺組織予以家屬過(guò)目后送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

通過(guò)比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院天數(shù)評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式的安全性;通過(guò)比較術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、最大尿流率(Qmax)及殘余尿量(PVR)等評(píng)價(jià)4種手術(shù)方式的療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩種手術(shù)方式的安全性結(jié)果

HOLEP組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院天數(shù)等方面均明顯優(yōu)于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2；HOLEP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面均明顯低于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表 3。

表2 兩組間手術(shù)安全性比較結(jié)果（±s）

表2 兩組間手術(shù)安全性比較結(jié)果（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后留置尿管時(shí)間（d）術(shù)后住院天數(shù)（d）HOLEP（n=31）TURP（n=31）t值P值52.3±8.5 68.3±10.5 6.594＜0.000 1 40.5±12.4 70.3±20.3 6.975＜0.000 1 3.5±1.2 5.6±1.5 6.087＜0.000 1 5.0±1.5 7.3±1.2 6.666＜0.000 1

表3 兩組間并發(fā)癥發(fā)生率的比較結(jié)果

2.2 兩種手術(shù)方式的療效結(jié)果

術(shù)后兩組在 I-PSS、QOL、Qmax、PRV 較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但術(shù)后兩組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4、表5。

表4 兩組間術(shù)后資料比較結(jié)果（±s）

表4 兩組間術(shù)后資料比較結(jié)果（±s）

組別 前列腺癥狀評(píng)分（I-PSS）生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）最大尿流（Qmax）殘余尿（PVR）HOLEP（n=31）TURP（n=31）F值P值7.0±2.1 7.2±2.4 0.349 2 0.728 2 1.9±1.0 2.0±0.8 0.434 8 0.665 3 18.0±2.5 17.5±2.4 0.803 3 0.425 0 9.8±3.7 10.5±3.5 0.765 2 0.447 1

表5 各組間術(shù)前術(shù)后資料比較結(jié)果（±s）

表5 各組間術(shù)前術(shù)后資料比較結(jié)果（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值HOLEP組前列腺癥狀評(píng)分（I-PSS）生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）最大尿流（Qmax）殘余尿（PVR）TURP組前列腺癥狀評(píng)分（I-PSS）生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）最大尿流（Qmax）殘余尿（PVR）25.3±4.9 4.2±1.2 7.5±2.7 48.4±12.3 7.0±2.1 1.9±1.0 18.0±2.5 9.8±3.7 19.11 8.198 15.89 16.73＜0.000 1＜0.000 1＜0.000 1＜0.000 1 24.6±5.1 4.1±1.3 8.0±2.5 47.5±12.8 7.2±2.4 2.0±0.8 17.5±2.4 10.5±3.5 17.19 7.660 15.26 15.52＜0.000 1＜0.000 1＜0.000 1＜0.000 1

3 討論

BPH是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，其臨床表現(xiàn)多為尿頻、進(jìn)行性排尿困難等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留、腎盂積水、腎功能不全等癥狀，目前治療方法多種多樣[2]，對(duì)于輕、中度良性前列腺增生患者主要以藥物治療為主，定期門(mén)診隨訪。對(duì)于重度前列腺增生患者主要以手術(shù)切除治療為主。由于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，已經(jīng)逐步被微創(chuàng)手術(shù)所取代[3]。

該研究發(fā)現(xiàn)，HOLEP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面均明顯低于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。目前BPH的手術(shù)治療常采用TURP術(shù)式[4-5]，TURP手術(shù)的工作原理為：工作電極與回路電極是相互分開(kāi)的，手術(shù)時(shí)需采用蒸餾水、甘露醇等做為沖洗液形成閉合回路。隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)及電切創(chuàng)面的不斷增大，大量液體吸收進(jìn)入血液，可導(dǎo)致患者體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥 （TUR綜合征）、血容量過(guò)多等癥狀，嚴(yán)重者可危及患者生命。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，前列腺切除技術(shù)不斷更新，產(chǎn)生了多種手術(shù)安全性更高、術(shù)后并發(fā)癥更少、療效更好的新技術(shù)，如 HOLEP術(shù)。HOLEP手術(shù)[6]主要通過(guò)鈥激光的爆破力量，震開(kāi)、分離腺體與包膜間的連接，利用高頻脈沖能量在血管根部進(jìn)行精確地“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”止血。與其他手術(shù)方式相比，具有良好的軟組織切割和止血效果，術(shù)中出血量很少，減少了手術(shù)時(shí)間及降低術(shù)中輸血可能[7]。HOLEP組術(shù)中出血量為（40.5±12.4）mL，較 TURP 低，與凌中立等[8]研究結(jié)果HOLEP 組術(shù)中出血量（98.8±18.5）mL 較 TURP 低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基本一致。HOLEP手術(shù)組織穿透度淺，避免術(shù)中損傷尿道括約肌的風(fēng)險(xiǎn)，降低了術(shù)后尿失禁發(fā)生率[8]，術(shù)中采用生理鹽水沖洗，降低了TUR綜合征的發(fā)生率。研究結(jié)果顯示HOLEP組6.45%發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，較TURP組低22.58%，與張師紅[9]研究結(jié)果基本一致。HOLEP術(shù)中止血徹底，減少了術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間，減少了患者術(shù)后住院天數(shù)，降低患者術(shù)后平均住院日及住院費(fèi)用[9]；該次研究結(jié)果中HOLEP組患者平均住院日及住院費(fèi)用均低于TURP組，與張師紅研究結(jié)果一致。

該研究結(jié)果還顯示，術(shù)后兩組在I-PSS、QOL、Qmax、PRV較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但術(shù)后兩組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與童臻等[10]研究結(jié)果一致。表明兩組在治療BPH術(shù)后療效方面顯著，均較術(shù)前有明顯改善，術(shù)后患者生存質(zhì)量明顯提高，對(duì)改善患者預(yù)后均具有重要意義。由于HOLEP手術(shù)集高科技技術(shù)與解剖剜除的優(yōu)點(diǎn)，其適應(yīng)癥廣，安全性好，能夠徹底切除增生前列腺，不會(huì)出現(xiàn)電切綜合癥等并發(fā)癥，術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后膀胱沖洗、留置導(dǎo)尿和住院時(shí)間明顯縮短。與此同時(shí)，它的一些不足之處（如由于HOLEP切除的腺體組織更多，組織粉碎取出花費(fèi)較多時(shí)間）也隨著近年來(lái)剜除和粉碎吸引技術(shù)的改良而得到一定程度的彌補(bǔ)。

綜上所述，HOLEP術(shù)與TURP術(shù)相比較，在療效相同的情況下HOLEP術(shù)安全性更高，尤其適用于高危前列腺增生患者。該研究認(rèn)為HOLEP手術(shù)是治療前列腺增生最有前景的方法、值得發(fā)展和推廣的微創(chuàng)新技術(shù)，有望代替經(jīng)典的電切手術(shù)成為治療BPH的新的金標(biāo)準(zhǔn)。