回腸造口術在結直腸腫瘤合并腸梗阻手術中的應用

繆廷元

【摘要】目的：探討回腸造口術在結直腸腫瘤合并腸梗阻手術中的應用。方法：對24例結直腸腫瘤合并腸梗阻手術中同期行回腸造口術。結果：24例均恢復良好，無腹腔膿腫，無吻合口瘺及死亡等嚴重并發生。結論：回腸造口術在結直腸腫瘤合并腸梗阻手術中的合理應用，是安全可行的。

【關鍵詞】回腸造口術 結直腸腫瘤合并腸梗阻手術中：安全可行

【中圖分類號】R365 【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2018）11-055-01

腸造口術在消化道疾病的治療中有著極其重要的地位，它不僅在肛腸腫瘤的治療中是一種公認的有效治療手段，在某些肛腸先天性畸形，炎癥，外傷或戰傷中亦有著無可替代作用，回腸造口術的目的是使糞流改道，以往結腸造口使用較多，而近年來，縫合技術改進，回腸造口術的并發癥減少，越來越多地被普外科醫生所采用。收集我院2013年11月—2018年2月在結直腸腫瘤合并腸梗阻患者手術中均使用回腸造口術24例，均取得滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男15例，女9例；年齡53—82歲（平均66歲）。24例患者均有大便習慣改變，便血等病史，病程1-24個月不等。其中24例患者均有不同程度的腹痛，腹脹，停止排氣，排便等腸梗阻癥狀。合并高血壓4例、冠心病1例，糖尿病2例。血型Rh（-）1例。體檢：24例患者均有腹部壓痛，腹脹聽診腸鳴音亢進，部分患者可見腸型，蠕動波行X線腹平片檢查可見結腸擴張，液氣平面等低位腸梗阻征象。直腸指檢：8例患者觸及包塊，指套有血染，有觸痛。又有腸梗阻癥狀。行直腸鏡或電子結腸鏡檢查，發現腸腔狹窄，難以通過鏡身，其中直腸癌8例，降結腸癌9例，乙狀結腸癌2例，橫結腸癌3例，升結腸癌2例。Dukes分期：A期4例、B期16例、C期4例，所有患者診斷均經病理證實

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理

入院后積極術前準備，包括完善相關檢查，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。改善貧血、低蛋白血癥等情況，并糾正心律失常，改善心功能及降血壓降血糖等處理。同時，早期聯合應用抗生素預防和控制感染。

1.2.2 術中處理

（1）術中探查（和）或減壓：因合并腸梗阻取探查切口，術中根據需要延長。，進入腹腔探查病變范圍，可先行腸管開窗減壓。（2）根據病變范圍，擬定具體手術操作方案：本組24例中，2例結腸肝曲癌合并腸梗陰，行右半結腸根治切除，遠端腸管封閉曠置，近端回腸造口，Ⅱ期吻合關閉造口。3例橫結腸癌合并腸梗阻行腫瘤根治切除術，I期吻合回腸造口，Ⅱ期回納造口。降結腸癌合并腸梗阻，行左半結腸根治切除，I期吻合回腸造口、Ⅱ期回納造口；2例乙狀結腸癌合并腸梗阻：行腫瘤根治切除，腸管I期腸合，回腸造口，Ⅱ期回納造口；3例低位直腸癌合并腸梗阻，回腸造口，術后化療，爭取Ⅱ期直腸癌切除術；1例低位直腸癌合并腸梗阻伴盆腔轉移、冰凍、粘連：回腸造口，術后化療；4例中上段直腸癌合并腸梗阻：行腫瘤根治術。腸管I期吻合，回腸造口、Ⅱ期回納造口。（3）回腸造口術：距回盲部10cm橫斷回腸，遠端封閉固定，近端備用，在髂前上棘至臍連線中點處為中心，切除直徑約2.5cm皮膚，十字形切開腹外斜肌腱膜，分開肌層，切開腹膜，提出回腸約6厘米（距皮膚），腸管與腹膜，與腹外斜肌腱膜結節縫合，腸管外翻，邊緣與皮膚層結節逢合，并用凡士林紗條固定，造口突出皮膚約3cm

1.2.3 術后處理

（1）第1天禁食、抗炎、補液、維持水鹽電解質平衡等治療。（2）第2天進流質飲食，抗炎支持治療，加強造瘺口、切口、肛門等護理。（3）以后常規治療，化療擇期關閉造口。

2 結果

本組24例均采用了回腸造口術，應用于結直腸腫瘤合并腸梗阻手術中，均痊愈出院。平均住院時間16天。無腹腔膿腫，吻合口瘺及死亡等嚴重并發癥發生。術后定期化療（FOLFOX6方案）24例隨訪5個月一4.5年，已死亡6例（與造瘺無關），其余均健在，繼續隨訪。

3 討論

結直腸癌合并腸梗阻是普外科常見的急腹癥之一，因回盲瓣的括約功能，易發展為低位閉袢性梗阻，病程進展快，病死率高。手術原則是及時解除梗阻，力爭根治性切除腫瘤并重建消化道。如果灌洗徹底，無污染、無溢漏、腸管水腫輕，可酌情考慮行一期吻合。但結腸腫瘤合并梗阻，腸道準備差，細菌數多，易污染，一期手術吻合口瘞發生率高（5%-22%），因此仍主張分期手術，以避免術后吻合口瘺等嚴重并發癥發生。而回腸造口術在分期手術中具有重要使用價值。

回腸造口術的優點：（1）操作簡單、易掌握。（2）小腸可塑性強，二期回納腸管易操作，并發癥低。（3）造口相對小、護理容易，且不易并發造口疝，造口出血，造口感染等。（4）術后患者盡快腸內營養、術后體質恢復快，費用節省，安全性提高。（5）可作為永久性造口使用。（6）對某些腫癌患者化療后，為再次手術贏得機會。

回腸造口術的缺點：（1）排泄物稀，量大，造口周圍皮膚易損傷，致造口護理困難。經縫合技術改進后，缺點得到克服，臨床使用價值提高。（2）傳統認為，回腸造口，對患者的營養吸收有影響，但經24例臨床隨訪觀察，影響不大。

術中應注意事項：（1）術前盡可能糾正水、電解質酸堿平衡紊亂及脫水、貧血、低蛋白血癥等。對伴有重要臟器疾病者作相應的處理，同時合理聯合使用抗生素。（2）術中盡量減少腹腔污染。（3）合理評估患者（根據一般情況營養、貧血、合并病、吻合手術等），能I期手術，則不必造口，若分期手術，回腸造口術不失為一種新的，好的選擇

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