導師運用疏肝健脾法治療女性便秘經驗探析

王超 范小華 張力

摘要：便秘是女性最常見的疾病困擾之一，對于便秘的中醫診治，醫家多從虛秘與實秘來辨證施治，而范小華教授則認為，目前肝郁脾虛證為女性便秘常見證型，臨床上用疏肝健脾法治療女性便秘療效甚佳。筆者討論了女性便秘從肝脾論治的淵源、肝郁脾虛型便秘的病因病機及發展趨勢，并列舉了范小華教授用疏肝健脾法治療女性便秘驗案一例，以供同仁參考。

關鍵詞：疏肝健脾法;女性;便秘

中圖分類號：R256.35 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）09-0045-02

便秘是一種能對患者的生活工作產生可大可小影響的最常見的消化系統疾病之一。目前便秘流行病學研究普遍顯示女性便秘患病率高于男性，一項我國多地區便秘流行病學調查顯示，男女功能性便秘患病率分別是4%和8%[1]。如今，中醫理論普遍認為，便秘病機總屬大腸功能失常，病位在大腸，與脾胃肝腎肺相關。便秘可分虛證和實證，虛證多因腸道失濡，推動無力所致，又可細分為氣、血、陰、陽虛;實證多因實邪滯澀大腸，腑氣不通所致，有冷、熱、氣秘等之分。其治療大法為實者瀉之，虛者補之，或補氣溫陽、養血滋陰，或溫通、除熱、理氣、祛實，輔之以攻、緩、潤下導滯之品，若有虛實夾雜者，治療時當分清主次，兩相兼顧，共奏通便之效。但查閱古籍醫書可見便秘從肝、脾論治在歷朝歷代醫書中也不乏篇章記載，“女子以肝為先天”，脾為運化水谷后天之本，女性便秘與肝脾兩臟密切相關。隨著現代生活對女性情志、飲食的影響，肝郁脾虛型便秘越來越多，采用疏肝健脾法治療女性便秘具有優越的臨床意義。廣東省中醫院肛腸科主任范小華教授是便秘從肝脾論治的實踐者，通過觀察發現，尤其對女性肝郁脾虛型便秘療效顯著。余有幸跟師，承襲其學術思想，現將女性便秘從肝脾論治的淵源、肝郁脾虛型便秘的病因病機、范教授從肝郁脾虛論治女性便秘的經驗介紹如下。

1 從肝脾論治便秘的淵源

正常情況下，若大腸傳導、魄門啟閉功能正常，一般人排便是規律的。大腸的通條與五臟功能協調相關，《黃帝內經》亦云：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，可見魄門的啟閉亦與五臟相關。肝主疏泄，喜調達而惡抑郁，脾主運化，為氣機升降樞紐。《雜病證治準繩》曰：“氣秘，由氣不升降，谷氣不行……有氣作痛，大便閉塞”，若肝氣郁結，整體氣機調控失衡，清者不升，濁者不降，導致脾氣精微不升，大腸糟粕不降，而使大便燥結不通，伴隨氣滯脹滿，煩悶后重，形成氣秘。脾為氣血生化之源，《四圣心源》言：“脾升則善磨”，脾依靠脾氣升清和脾陽溫煦作用主導運化、統攝動能，使水谷精微能正常輸布，脾胃功能正常而運化有則，大腸動能正常而傳送有律;《景岳全書》記載：“血……，源源而來，化生于脾”，《沈注金匱要略》言：“人五臟六腑之血，全賴脾氣統攝”。脾能生血、統血，若脾虛生血、統血之力不足，則導致血虛，血虛則大腸失濡，傳導失司，故大便難?！端貑枴吩唬骸拔迮K有病，則各傳其所勝。”肝脾之病各自相互傳變，《金匱要略》言：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”可見肝病可影響脾病，通過健脾可預防或減少肝乘之機?！端氖バ脑础酚衷涊d：“陰盛土濕，乙木郁陷，傳送之竅既塞，疏泄之令不行。”若脾虛濕甚，則土虛木陷，不僅影響傳送之道，同時也影響肝疏泄功能。《素靈微蘊》中提到“飲食消腐，其權在脾，糞溺疏泄，其職在肝。以肝性發揚，而渣滓盈滿，礙其布舒之氣，則沖決二陰，行其疏泄，催以風力，故傳送無阻。脾土濕陷，風木不達，疏泄之令弗行，則陰氣凝塞，腸竅全閉，關隘阻隔，傳道維艱。而飲食有限，糟粕無多，不能沖關破隘，順行而下，零星斷落，不相聯接?！备窃敿毭枋隽烁纹膳K如何相互作用導致便秘。

2 肝郁脾虛型女性便秘的病因病機

2.1 脾虛與女性便秘的關系 現代較多青年女性喜喝冷飲，且不論秋冬，或常嗜食辛辣后自覺自身熱氣較重，無醫囑指導下，隨意購買寒涼成藥服之，《臨證指南醫案》提出“太陰陰土，得陽則運”，寒涼乃陰邪，陰寒凝結，影響氣血，最傷脾土;且如今女性以瘦為美，喜通過節食瘦身，飲食受限，脾胃攝入不足，生化乏源，則脾虛失健，或半途而廢，暴飲暴食，猛然增加脾胃運化負荷，脾乏精津氣血涵養而疲于運作，腸癱無力或勉強傳送，魄門開啟遲緩，均可導致糟粕停留而生便秘。

2.2 肝郁與女性便秘的關系 女性素來心思細密，多愁悶，風木易于拂郁，劉完素曾曰：婦人“天癸既行，皆從厥陰論之”，葉天士又言：“女子以肝為先天”。若肝氣舒暢，一身之氣通達，則大腸氣機順暢無阻，燥化有度;因“六腑以通為補”，若肝氣郁滯，樞機不利，則大腸推動受阻，即所謂“氣內滯則物不行”;或氣不行則血不行，血不行則大腸失于濡養，傳導失職而生便秘。

2.3 肝郁脾虛與女性便秘的關系 “女子以肝為先天”，五行之中，肝屬木，脾屬土，木土相互克制，若脾土不足，相較之木盛乘而克之;若風木猖狂，亦可席卷脾土而傷之損之。正所謂肝旺克土，土虛木乘，肝郁脾虛相互影響，使女性容易大腸傳導失司而受便秘之苦。

3 疏肝健脾是治療女性便秘的新角度

現代研究證實，功能性便秘患兒具有內向、不穩定型個性特征[2]。性格易怒、焦慮、抑郁者便秘的發病率高[3]。而女性由于各種解剖、生理、心理等因素，便秘的患病率普遍多于男性。如今，現代醫學已逐漸從醫學模式過渡到生物-心理-社會醫學模式，這與中醫傳統理念中“天人合一”的整體觀不謀而合。目前已有臨床觀察及實驗研究表明“痛瀉要方”治療便秘療效顯著[4]。也有經驗報告扶土抑木的方法治療便秘療效甚佳[5]，同時疏肝健脾針法治療便秘的研究也已開始出現[6]。今后，疏肝健脾法治療便秘可能將成為一個新的趨勢，而疏肝健脾的方法也將不僅僅局限在通過中藥方劑來體現，還可以擴展到通過針刺、艾灸、推拿、中藥灌腸、耳穴壓豆等傳統中醫外治法來治療，此外，情志調節和生活飲食習慣的培養也是防治便秘的重要方法。

4 典型病案

案例：患者，女性，26歲，2017年7月13日初診。主訴排便困難10年?，F病史：排便困難，2～3天1行，有便意感，質硬，難解，腹脹，無腹痛，無便血，納可，口干。甚至服用大黃或果導片通便。舌質紅，舌苔黃微膩，脈弦細。中醫診斷為便秘，辨證屬肝郁脾虛證。治以疏肝健脾、行氣通腑為主，予以柴胡15 g，白芍10 g，生白術30 g，枳殼15 g，桔梗10 g，檳榔10 g，厚樸15 g，車前子20 g，決明子15 g，郁李仁30 g，紫蘇子15 g，生甘草5 g，薏苡仁20 g，山楂15 g，生地黃20 g，水煎服，1劑/d，囑患者調節飲食，慎用刺激性瀉劑。服藥5劑后停藥10天再次復診，排便順暢，質軟，日1行，已無腹脹。守方加減再服用5劑，未再出現便秘。

按：患者雖為青年女性，但素來脾胃不足，加之受便秘困擾日久，正所謂“萬病不離于郁，諸郁皆屬于肝”，情志不調，風木疏泄不能，氣機壅塞，肝氣太過，橫逆犯脾，脾胃受傷，故見排便困難，腹脹;脾與大腸相續接，脾虛失健，升降失常，則腑氣不通，糟粕不能下行，故導致糞便停留時間過長而使大便質硬，排便頻率減少。全方未用攻下之品，共奏調和肝脾、疏通氣機，使得脾健肝疏，大腸腑氣自通，便秘自除。范小華教授認為，廣東為嶺南濕地，氣候潮濕，脾為陰土，最惡濕邪，濕性黏著流連，脾胃運化受阻，影響大腸傳導;近年來現代女性生活工作壓力徒增，常肝氣郁滯，或時常熬夜，暗耗陰血，肝藏血，肝陰不足，則肝火偏旺，風木不定，肝氣蕪亂無章，木氣升發太過則克脾土。肝郁脾虛相互影響，肝主疏泄失調，脾氣升降無序，或脾虛失于健運，其轉運輸送，傳化水谷之力不足，使得大腸傳導不暢，糟粕內停而生便秘。在女性便秘的治療上，范教授認為女性便秘者不可盲目瀉下，當以益氣健脾，疏肝行氣通腑為主，常用柴胡、白芍疏肝解郁，使郁散而肝之氣血和達;生白術益氣健脾，并予桔梗、枳殼恢復脾胃升降，另加仁類藥物清瀉肝熱或潤腸通便。考慮肺宣發在上，其氣肅降在下，與大腸互為表里，肺金為脾土之子，金克木，臨床上常用紫蘇子宣肺，使肺金旺而克肝木，從而抑制肝木左生太過而克脾土，通過提壺揭蓋的方法以促進大腸糟粕傳送。對于肝郁脾虛反復便秘的女性患者當慎用大黃等攻下之品，因攻下之力太過，極易傷及陰液，陰液受傷則腸道失于濡潤，而導致攻下之后雖立即見效，但停藥之后便秘反復或加重等情況。因此，對于女性這種極易引起肝郁脾虛型便秘的群體更應引起重視。

參考文獻：

[1]ZHAO YF，MA XQ，WANG R，et a1.Epidemiology of functional constipation and comparison with constipation—predominant irritable bowel syndrome：the Systematic Investigation of Gastrointestinal Diseases in China（SILC）[J].Aliment Pharmaeol Tiler，201l，34（8）：1020.

[2]劉義紅，熊麗萍，張海燕.功能性便秘兒童的個性分析[J].臨床消化病雜志，2010，22（5）：294-296.

[3]闞志超，姚宏昌，龍治平，等.天津市成年人慢性便秘調查及相關因素分析[J].中華消化雜志，2004，（10）：39-41.

[4]孫福龍.痛瀉要方加味治療肝郁脾虛型老年功能性便秘的臨床觀察與實驗研究[D].長春中醫藥大學，2009.

[5]龔曉薇，劉建忠，蔡建新，等.“抑木扶土”法治療小兒功能性便秘舉隅[J].湖北中醫藥大學學報，2017，19（2）：98-100.

[6]汪開洋，肖貴容，吳群.疏肝健脾針法治療功能性便秘療效觀察[J].上海針灸雜志，2017，36（7）：803-807.

（收稿日期：2018-05-07）