肛周膿腫繼發(fā)大面積壞死性筋膜炎治療體會

張志云 王曉嵐 楊文治 朱云嬰 王劍達(dá)

摘要：目的 探討肛周膿腫繼發(fā)大面積壞死性筋膜炎的臨床治療方法和治療效果。方法 選擇本院從2015年1月—2017年7月收治的肛周膿腫繼發(fā)大面積壞死性筋膜炎患者7例作為本次研究對象，回顧性分析全部患者的臨床治療結(jié)果。結(jié)果 7例患者的會陰部、腹部、股部以及下肢部位的切口平均愈合時(shí)間是（20.8±1.4）d，5例患者一次性根治，2例患者在4～6個(gè)月后恢復(fù)，治療有效率為100%。結(jié)論 肛周膿腫繼發(fā)大面積壞死性筋膜炎患者必須給予及時(shí)診斷以及手術(shù)治療，同時(shí)還應(yīng)重視患者的圍手術(shù)期中醫(yī)藥及護(hù)理的干預(yù)，對改善患者治療效果具有重要意義。

關(guān)鍵詞：肛周膿腫;壞死性筋膜炎;治療

中圖分類號：R266 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2018）08-0040-02

肛周膿腫屬于臨床較為多見的一種肛周感染性疾病，大部分是是因?yàn)楦馗]炎和肛腺感染所致，使得內(nèi)外括約肌之間發(fā)生膿腫，其病變還可能順著直腸縱肌蔓延到各個(gè)方向，延伸到陰囊方向而引發(fā)陰囊壞疽[1]。祖國醫(yī)學(xué)稱肛門直腸周圍癰疽證，包括骨盆腹膜下腔、坐骨直腸腔、骨盆皮下腔及肛門后三角區(qū)范圍內(nèi)的癰、疽、瘡、瘍病證?！鹅`樞·癰疽篇》說：“疽者，上之皮夭以堅(jiān)，上狀如牛領(lǐng)之皮。癰者，其皮上薄以澤。此其候也?！焙罄^的《醫(yī)宗金鑒》·（外科心法要訣）發(fā)揚(yáng)說：“疽由筋骨陰分發(fā)，肉脈陽分發(fā)曰癰。瘍起皮里肉之外，瘡發(fā)皮膚癤通名。陽盛焮腫赤痛易，陰盛色暗陷不痛?！倍x了肛周化膿的組織于筋與骨間的為疽證;于骨外與肌肉間的為癰證;發(fā)于肉層的稱瘍，發(fā)于皮下的稱瘡。

肛周膿腫繼發(fā)大面積壞死性筋膜炎的發(fā)生率雖然較低，但是一旦出現(xiàn)則會使得病情迅速進(jìn)展，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生休克以及死亡，所以必須高度重視肛周膿腫繼發(fā)大面積壞死性筋膜炎患者的臨床治療[2]。近年來該病有逐年上升的趨勢，已成為肛腸科危急重癥，若診斷不清或者搶救治療不及時(shí)，可危及生命。本次研究的主要目的是為了探討肛周膿腫繼發(fā)大面積壞死性筋膜炎的臨床治療方法和治療效果，特選擇本院7例肛周膿腫繼發(fā)大面積壞死性筋膜炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科從2015年1月—2017年7月收治的肛周膿腫繼發(fā)大面積壞死性筋膜炎患者7例作為本次研究對象，其中男性患者5例，女性患者2例;患者年齡24～78歲，平均年齡（52.2±2.3）歲;發(fā)病時(shí)間6～15d，平均時(shí)間（8.2±0.8）d。本次所選患者均是在發(fā)病早期肛周腫痛未給予重視和任何治療，后期發(fā)展成會陰周圍皮下紅腫疼痛、發(fā)熱、墜脹不適以及坐臥不寧等癥狀，同時(shí)并發(fā)食欲下降、精神疲憊、無力以及全身不適等表現(xiàn)，部分患者還發(fā)生高熱、寒戰(zhàn)等全身中毒表現(xiàn)，女性患者有陰唇水腫癥狀，男性患者有陰囊水腫癥狀，全部患者會陰部位皮膚出現(xiàn)紫黑色壞死且伴有腫脹。2例患者入院時(shí)病情嚴(yán)重，下腹部、腹股溝、腿部膝關(guān)節(jié)以及后背部均出現(xiàn)大面積皮膚腫脹，部分皮膚出現(xiàn)嚴(yán)重壞死，病變處有明顯壓痛且能觸及皮下氣腫。2例重癥患者中，其中1例發(fā)生急性腎衰竭和感染性休克;1例患者高熱、寒戰(zhàn)，出現(xiàn)明顯的膿毒癥表現(xiàn)，白細(xì)胞>20×109/L。其余5例患者病變處能觸及捻發(fā)感。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 7例患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)在0.9×109～2.1×109之間，中性粒細(xì)胞是0.9～0.94之間。對壞死組織與膿液進(jìn)行培養(yǎng)后藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示：2例患者有大腸桿菌，1例患者有單純金黃色葡萄球菌，1例患者有克雷伯菌肺炎亞種，1例患者有單純β-溶血性鏈球菌，1例患者有大腸桿菌并脆弱桿菌，1例患者有大腸桿菌并產(chǎn)氣桿菌。

1.3 治療方法 手術(shù)治療方法：手術(shù)期間見肛周、兩側(cè)腹股溝、左側(cè)腰腹部皮下淺筋膜以及陰囊中存在眾多黑褐色絮狀壞死組織，并且發(fā)出惡臭;對距離肛緣兩側(cè)5cm部位行弧形切口切開至膿腔處，或是依據(jù)患者具體病情行對口切開引流;沿手指探查，依次開窗留橋?qū)谝鲿幒完幠业炔暗南赂共俊赏纫约案构蓽喜∽儾课?，保證切口位置準(zhǔn)確無誤，給予充分引流，引流出100～500 mL具有氣泡和腐臭味的膿汁，將取出的膿液送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng);對全部間隔予以鈍性分離，將壞死組織和膿汁完全清理干凈，用生理鹽水、雙氧水、甲硝唑溶液或是慶大霉素鹽水對全部傷口和創(chuàng)面進(jìn)行充分沖洗，較大皮橋間則置入紗條助引流，并在肛周兩旁放置膠管助引流。按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用頭孢類抗生素、甲硝唑、阿米卡星、以及地塞米松等進(jìn)行抗炎治療，輸注氨基酸、血白蛋白以及能量合劑等進(jìn)行支持治療，其中有2例患者輸注了200～400 mL的新鮮血漿。每天需換藥一次，換藥時(shí)傷口用生理鹽水、雙氧水、甲硝唑溶液或是碘伏多次沖洗。

中醫(yī)藥治療方法：肛腸癰疽自潰和切開引流進(jìn)入潰瘍期，因腫瘍期的正邪消長或釀膿與膿成的損害，氣血，津、液均有所耗，膿毒始瀉正氣亦衰，毒邪尚未瀉凈，補(bǔ)托、透托的治則必須兼用而論治。辨證：正虛邪余證;治則：扶正祛邪，托理透毒。方名：（《醫(yī)宗金鑒·腫瘍主治方》）托里消毒散。方藥：黨參12 g，當(dāng)歸12 g，生口芪12 g，茯苓9 g，白術(shù)9 g，白芍9 g，川芎9 g，白芷9 g，桔梗9 g，角刺9 g，銀花10 g，甘草9 g。加減：疼痛加乳香、沒藥各9 g;腫硬不消加甲珠6 g;膿水不凈加冬葵子、薏苡仁各9 g。

潰瘍期的外治：自潰后以脫腐生肌紗條加強(qiáng)引流促進(jìn)膿毒外泄，外敷藥的治則是脫腐生肌、祛毒生肌、潤膚生肌，應(yīng)用脫腐、祛毒、潤膚的生肌玉紅膏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS20.0對本次研究全部數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，用（%）和（x±s）分別表示計(jì)數(shù)資料以及計(jì)量資料。

2 結(jié)果

7例患者會陰部、腹部、股部以及下肢部位的切口在16～26d內(nèi)全部愈合，平均愈合時(shí)間是（20.8±1.4）d，治療有效率是100%。其中一次性根治患者有5例，其余2例患者由于肛周膿腫較重產(chǎn)生竇道而出院，在4～6個(gè)月后實(shí)施竇道切除術(shù)后完全恢復(fù)。

3 討論

肛周膿腫主要是因?yàn)橹蹦c與肛管周圍間隙出現(xiàn)慢性和急性化膿性感染造成，若未能得到良好控制可能迅速進(jìn)展成皮下淺筋膜壞死以及陰囊壞疽。急性壞死性筋膜炎屬于一種少見的致死性與爆發(fā)性軟組織感染性疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為皮膚、皮下組織和深、淺筋膜出現(xiàn)進(jìn)行性壞死，在臨床上雖然發(fā)病率不高，但是可能發(fā)生各種類型，病情險(xiǎn)峻，進(jìn)展迅速，且當(dāng)前還缺乏確切可靠的治療方法，可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至威脅患者生命安全[3]。祖國醫(yī)學(xué)早就對肛門直腸周圍癰疽證的傳變與轉(zhuǎn)歸有了更早的認(rèn)識：肛門會陰之表的肛周癰疽，以及深在盆腔與直腸之里的癰疽證，屬陰毒陽邪，聚積化腐，膿毒不瀉，均可致毒入營血，毒邪內(nèi)陷，則發(fā)熱厥或寒厥（感染性休克）。

肛周膿腫繼發(fā)壞死性筋膜炎大都屬于需氧菌與厭氧菌混合感染，其中感染厭氧菌的幾率更高，而深部膿腔更加助于厭氧菌繁殖[4]。有研究者表示[5]，肛周膿腫繼發(fā)壞死性筋膜炎主要包括兩種類型，一種是厭氧菌與兼性菌導(dǎo)致，另一種是由β鏈球菌或是金黃色葡萄球菌導(dǎo)致。此次研究選取的患者培養(yǎng)出的細(xì)菌均滿足這兩類分型。所以在處理病變部位時(shí)，筆者主張?jiān)谑中g(shù)過程中保持創(chuàng)面的開放狀態(tài)，無論是手術(shù)期間還是手術(shù)后換藥，都要選用對致病菌有效的溶液沖洗創(chuàng)面，這樣不但能夠改善深部膿腔的厭氧環(huán)境，還能夠顯著加快壞死組織脫落，促進(jìn)肉芽組織生成，減少傷口痊愈時(shí)間。臨床治療肛周膿腫繼發(fā)大面積壞死性筋膜炎的關(guān)鍵是及早診斷，一旦確診要及時(shí)切開引流，清除壞死組織，阻止病情進(jìn)展，同時(shí)還要重視患者術(shù)后的綜合支持治療。

經(jīng)過此次研究得出相應(yīng)診治體會：（1）患者一經(jīng)確診則要馬上手術(shù)治療。（2）術(shù)中對病變部位進(jìn)行切開引流時(shí)，應(yīng)保證有足夠范圍，應(yīng)用對口引流負(fù)責(zé)開窗留橋切口。（3）對于肛周兩旁深處膿腫患者要留置膠管引流以利于手術(shù)后沖洗，其不僅能實(shí)現(xiàn)引流暢通，還能加強(qiáng)對肛周健康皮膚的保護(hù)[6]。用此方法對創(chuàng)面進(jìn)行處理，具有療程短、所受損傷少以及操作簡易等優(yōu)點(diǎn)，且無需植皮，遺留瘢痕較小，對患者肛門與肢體功能的影響不大，其效果要顯著好于一次性清除壞死組織與筋膜。（4）如果患者陰囊出現(xiàn)組織壞死，要打開峭壁引流使之維持通暢。（5）切口與切口間的皮瓣應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對切開后的血運(yùn)情況加強(qiáng)重視，通常需要手術(shù)切口和切口之間互相錯開，從而維持良好血運(yùn)，防止皮瓣發(fā)生壞死。（6）若是男性患者陰莖包皮發(fā)生水腫，要對創(chuàng)面用硫酸鎂甘油進(jìn)行濕敷，水腫情況會隨著創(chuàng)面的恢復(fù)而自主消退。（7）另一個(gè)關(guān)鍵是要同步做肛周膿腫根治術(shù)，否則不可能一次性手術(shù)治愈，即使反復(fù)多次的清創(chuàng)也不能達(dá)到目的，甚至?xí)薪Y(jié)腸造口的可能。

此次研究發(fā)現(xiàn)，7例患者的會陰部、腹部、股部以及下肢部位的切口平均愈合時(shí)間是（20.8±1.4）d，5例患者一次性根治，2例患者在4～6個(gè)月后恢復(fù)，治療有效率是100%。結(jié)果表明，肛周膿腫繼發(fā)大面積壞死性筋膜炎患者必須給予及時(shí)診斷以及手術(shù)治療，同時(shí)還應(yīng)重視患者的圍手術(shù)期中醫(yī)藥及護(hù)理干預(yù)，對改善患者治療效果具有重要意義。

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（收稿日期：2018-05-07）