劉瑞芬教授治療子宮內膜息肉經驗

鐘宏婷 張麗娟

摘要：劉瑞芬教授認為血瘀是子宮內膜息肉的病機根本，瘀血停滯于沖任胞宮，與痰濕互結，積聚日久成癥，發為此病。對于本病的治療，劉教授注重分期論治，非經期以活血消癥、化痰除濕、調補脾腎為主，方選止痛調血方加減;經期則以活血化瘀、補氣固沖，方選宮清方或新桂枝茯苓方加減。臨床運用療效十分顯著，而且患者復發率也降低。

關鍵詞：劉瑞芬;子宮內膜息肉;醫案

中圖分類號：R711.3 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）09-0010-03

子宮內膜息肉（EP）是異常子宮出血的常見原因，也是導致不孕的原因之一。目前發病率很高。子宮內膜息肉臨床表現為月經過多、經期延長、經間期出血、絕經后出血或不孕等。中醫古籍中并無“子宮內膜息肉”之名，根據其癥狀、體征，可將其歸屬為中醫“經期延長”、“崩漏”、“癥瘕”、“不孕”等。目前西醫病因尚未明確，有研究認為EP患者孕激素受體（PR）表達低，雌激素受體（ER）表達正常，孕激素無法發揮抗增殖功能，而雌激素不斷刺激局部內膜組織導致內膜過度增生[1]，西醫治療中最有效的方法就是宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術，既能明確診斷又能去除病灶，但術后復發率高達33.33%-52.00%[2]且對子宮內膜有損傷。相比較而言，中醫治療子宮內膜息肉更被多數人接受，不僅可使息肉縮小甚至消失，還可以避免手術創傷。

劉瑞芬教授是山東省名中醫，從事婦科臨床40余年，擅長治療各種婦科疾病，對于子宮內膜息肉的診療，劉教授有其獨特見解和治療方式，療效顯著。現將劉教授治療子宮內膜息肉的臨床經驗整理如下。

1 病因病機

中醫認為本病病位在沖任胞宮。女子以血為本，劉教授認為瘀血為子宮內膜息肉發病的主要因素，另外還有痰濕、氣滯、氣虛、濕熱等，且與肝脾腎三臟功能失常密切相關。

女子素性抑郁，肝氣郁結，氣機阻滯，氣滯則血瘀;或經期產后，受寒飲冷，攝生不慎，致血得寒則凝;腎為先天之本，脾為后天之本，素性虛弱、房勞過度、飲食失宜等引起脾腎虧虛，氣虛無力推動血液運行，則氣虛血瘀。瘀血阻滯沖任胞宮，積聚日久成癥。胞脈不通，沖任不固，經血妄行，新血不得歸經，血溢脈外，則導致月經過多、經期延長、經間期出血等;瘀血阻于胞宮，不能攝精成孕，會引起不孕。“血不利則為水”“血積既久，亦能化為痰水”，若瘀血阻滯，脈絡不暢，致津液輸布不暢，聚為痰濕;若痰阻經絡，血脈不暢，血滯成瘀或痰濁阻滯經絡，血行不暢為瘀。故痰濕與瘀血常同時存在，二者相互搏結，停滯于沖任胞宮，而致本病。

本病總的病機歸結為“邪瘀胞中，脈絡受阻，瘀阻不通”[3]。但瘀不可單獨存在，常兼夾氣滯、氣虛出現。出血日久，耗傷陰血，常致脾腎兩虛，虛實夾雜。痰濕阻滯，濕困反傷脾，熱久傷陰，故濕熱久蘊，亦致氣血不足;“久病及腎”，精血同源，血液停滯為瘀血，無正常血液的滋潤濡養，化精乏源，久則腎虛。

2 治法方藥

劉教授認為子宮內膜息肉病機以瘀為主，涉及肝脾腎。《素問·至真要大論》記載：“疏其血氣，令其調達，而致和平”。劉瑞芬教授治療子宮內膜息肉順應月經周期中陰陽氣血的變化規律，分期論治。平時活血化瘀、化痰消癥、調補脾腎為主;經期則化瘀補氣固沖。

非經期活血消癥，化痰除濕，健脾補腎。選用經驗方止痛調血方，方中益母草活血化瘀，《本草匯言》曰：“益母草，行血養血，行血而不傷新血……誠為血家之圣藥也。”生牡蠣、炙鱉甲、赤芍、海螵蛸活血化瘀，軟堅化痰散結;香附、延胡索、生蒲黃、白芍行氣化瘀止痛;川續斷、杜仲補腎強腰;木香理氣醒脾;連翹清熱散結;茯苓、薏苡仁健脾利濕化痰，“茯苓，除濕之圣藥”;不規則陰道流血時常以止血為主，用三七、茜草行瘀血，斂瘀血，《素問·腹中論》曰“……時時前后血，病名血枯……治之以四烏賊骨、一藘茹，二物并合之”;甘草緩急止痛，調和諸藥。現代藥理研究證實，活血化瘀中藥可以明顯改善血液流變學及微循環障礙。抑制組織異常增生及炎癥作用[4]，所以能夠改變子宮內膜血液循環狀態，從而降低子宮內膜息肉復發率。而且有研究證實，化瘀散結法使子宮內膜PR表達升高，糾正子宮內膜PR的低水平表達狀態，平衡對子宮內膜雌、孕激素的反應性，從而抑制內膜息肉的形成[5]。

經期若月經過多、經期延長，則活血化瘀，補氣固沖止血，選用經驗方宮清方徹底排出瘀血，此方在原方生化湯基礎上加減而成。方中益母草活血通經、祛瘀生新為君藥，馬齒莧清熱活血，現代藥理研究二者有促進子宮平滑肌收縮的作用，可充分排出淤血;當歸活血補血、可“破惡血，養新血”;牛膝活血祛瘀通經，引瘀血下行，共為臣藥;黨參健脾益氣，以資生化之源，使“有形之血生于無形之氣”合黃芪養血和血、健脾益氣;川芎活血行氣止痛，為“血中氣藥”;枳殼行氣寬中除脹，合川芎加強行氣之效，“氣行則血行”;仙鶴草收斂止血補虛，共為佐藥，炙甘草調和諸藥為使藥，諸藥合用標本兼顧、攻補兼施，行中有補，補中有行，祛瘀不傷正，血能歸經。若月經過少，經期還可用經驗方新桂枝茯苓方活血化瘀，行氣消癥。方中肉桂溫經通脈以行瘀滯;赤芍、桃仁、當歸、紅花活血化瘀;牡丹皮辛涼疏利，善化凝血而破宿癥;王不留行通經行瘀;川牛膝引瘀血下行;澤蘭活血調經，祛瘀消癥;茯苓健脾除濕;香附、柴胡疏肝行氣，推陳出新;炙甘草調和諸藥。諸藥合用，加強活血之功，使瘀去新生。當然也可用中成藥桂枝茯苓膠囊。

另外劉教授中西醫融會貫通，洋為中用，增強療效。一般于月經周期后半期加用地屈孕酮充分轉化子宮內膜，使撤退性出血完全。若子宮內膜息肉直徑大于1cm、藥物治療無效者，可行宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術，術后可予中藥預防息肉復發。

3 典型醫案

患者，女，25歲，2016年9月26日初診。主訴：經凈后陰道少量褐色分泌物1年余。既往月經5～6/30 d，量中，色黯，有血塊，無明顯不適。近1年無明顯誘因出現經凈2～3 d后陰道少量褐色分泌物，紙擦可，持續2～6 d，無明顯不適。2015年9月16日（月經第21 d）婦科彩超：子宮內膜厚1.3 cm，回聲欠均。前次月經：2016年8月22日，5 d凈。經凈第3 d陰道少量褐色分泌物，7 d凈。末次月經：2016年9月20日，量中色紅，有血塊，無腹痛。現月經第7 d。平素白帶正常。既往體健，納眠可，小便調，大便粘膩，日1行。舌紅苔白膩，脈弦細數。輔助檢查：2016年9月26日婦科彩超：子宮內膜高回聲（0.6 cm×0.5 cm），考慮內膜息肉。中醫診斷：經間期出血（痰濕瘀阻證）;西醫診斷：異常子宮出血（AUB-P）。處方：（1）止痛調血方加減，14劑水煎服（益母草15 g，續斷18 g，連翹12 g，白芍12 g，醋鱉甲12 g，牡蠣18 g，延胡索18 g，香附15 g，杜仲12 g，蒲黃18 g，木香12 g，三七粉3 g，茜草15 g，海螵蛸18 g，薏苡仁30 g，紅小豆30 g，雞內金12 g，浙貝12 g，牡丹皮12 g，黃芩12 g，炒山藥30 g，茯苓15 g，炒白術15 g）;（2）經期：宮清方加減，7劑水煎服（黨參30 g，川芎9 g，當歸9 g，川牛膝18 g，仙鶴草15 g，益母草30 g，馬齒莧30 g，蒲黃18 g，炙甘草6 g，炒枳殼18 g，生黃芪30 g）;（3）3 d后達芙通10 mg，日2次，連服15 d。二診（2016年11月4日）：末次月經：2016年10月16日，量較前少，5 d凈，現月經第20 d，經凈后未見陰道異常流血。2016年11月4日婦科彩超：子宮內膜高回聲（0.3 cm×0.2 cm）;子宮內膜厚約0.5 cm。處方：（1）非經期：上方止痛調血方加減7劑，水煎服;（2）經期：桂枝茯苓膠囊;（3）達芙通10 mg，日2次，連服10 d。三診（2016年12月2日）：末次月經：11月20日，7 d凈，現月經第13 d。2016年11月25日彩超：子宮內膜回聲不均;子宮內膜厚約0.7 cm。處方：①上1號方加皂角刺9 g，莪術9 g，生黃芪30 g，14劑水煎服;②月經第20 d始服達芙通10 mg，日2次，連服10 d;③經期：2016年9月26日，號2號方益母草改45 g，6劑，水煎服。繼續用藥兩個療程后，隨訪半年，經凈后未見陰道異常流血，且婦科彩超未發現異常回聲。

4 討論

劉教授認為本病是由于瘀血與痰濕互結而引起，且本例患者經血色黯、有血塊，大便質黏等亦屬痰濕瘀阻之像，舌脈均為佐證。故治療上，劉教授分期論治、衷中參西，非經期活血消癥，化痰除濕，健脾補腎;經期活血化瘀，補氣固沖;配合西藥地屈孕酮片充分轉化內膜。連續治療3周期，患者不僅癥狀消失，且婦科彩超未見異常。療效明顯。

參考文獻：

[1]任紅英，鄧小靈，鄧少君，等.雌激素受體、孕激素受體與子宮內膜息肉發生的關聯性[J].中國實用醫藥，2016，11（35）：42-43.

[2]杭晨，楊煒敏.宮腔鏡電切術后不同方案預防子宮內膜息肉復發療效分析[J].新醫學，2014，45（1）：45-48.

[3]魯改娟，夏親華.子宮內膜息肉中西醫研究進展[J].遼寧中醫藥學報，2015，17（1）：219-221.

[4]高沖，劉璐，胡愛菊，等.活血化瘀中藥的藥理作用研究進展[J].藥物評價研究，2013，36（1）：64-68.

[5]孫淑云，張宜群，吳燕平.化瘀散結法對子宮內膜息肉術后雌孕激素受體和Ki-67表達的影響[J].浙江中西醫結合雜志，2017，27（4）：267-270.

（收稿日期：2018-05-07）