李琦教授治療過敏性紫癜性腎炎的經驗

劉靜琳 李琦

摘要：隨著自然環境的惡化，以及食物種類的增多，過敏原種類隨之增加，疾病譜也隨之改變，過敏性紫癜性腎炎的發病率呈現逐年升高的趨向。由于現代醫學存在一定的不足，中醫工作者希望從中醫中藥出發探尋新的醫治方法。李琦教授在過敏性紫癜性腎炎的治療中，從肺、脾、腎三臟入手，分臟辨治，在臨床中提高療效，緩解患者身心痛苦與負擔。

關鍵詞：過敏性紫癜性腎炎;治療經驗;分臟辨治

中圖分類號：R692.3+4 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）09-0008-03

過敏性紫癜性腎炎[1]（Henoch-Schonlein purpura nephritis HSPN）是伴發或繼發于過敏性紫癜的腎臟損害，臨床表現為不同程度的皮膚紫斑、蛋白尿、血尿、浮腫、腹痛、關節疼痛等。過敏性紫癜性腎炎在成人繼發性腎小球腎炎中占第二位[2]，成人過敏性紫癜發病率為1.3～1.4/10萬/年，45%～85%腎臟受累[3]，有報道顯示亞洲成人過敏性紫癜腎臟受累率為56%[4]。隨著病情的惡化，一部分患者會出現腎功能衰竭，嚴重影響人們的生活質量。在古代并未將過敏性紫癜和紫癜性腎炎作為獨立病證加以認識，故在傳統醫學文獻中無紫癜性腎炎這一病名，但因過敏性紫癜性腎炎以皮膚紫斑為最常見癥狀，故將其歸屬于中醫的“肌衄”、“紫斑”、“斑疫”、“尿血”、“浮腫”、“發斑”等疾病范疇。李琦教授是云南省名中醫，擅長于中醫診治腎病，現將導師治療過敏性紫癜性腎炎的經驗介紹如下。

1 病因病機分析

李琦教授在臨床中，通過不斷地總結，認為過敏性紫癜性腎炎的病因不外乎內外二因，外因多實，與熱、濕、瘀有密切關系;本虛是疾病發生的內因，瘀血既是病理產物，又是致病因素，伴隨該病的發生與發展。熱、濕、瘀邪三者經久難消，導致人體正氣不斷耗損，疾病纏綿難愈。病位在肺、脾、腎。

1.1 熱毒熾盛 《景岳全書·血證》曰：“血動之由，惟火惟氣耳。”肺氣充盛，助機體抵制外邪;若肺氣虧虛，熱邪乘虛而入，引動內熱。熱毒熾盛，灼傷脈絡，擾動血室，致血妄行。《證治匯補》指出：“熱則傷血，血熱不散，里實表虛，出于肌膚而發斑。”肺主皮毛，離經之血發于肌膚皮毛，前期出現皮膚單純紫斑表現。若離經之血下滲腎與膀胱，隨尿而出，則發為血尿;熱毒灼傷胃腸脈絡則便血。

1.2 濕熱壅盛 《醫原》說：“濕為陰邪，凝滯難驅”，濕邪重濁黏滯，易困脾礙氣，郁而化熱;或過食辛辣、肥甘、海鮮發物，內生濕熱。濕熱迫血，浸淫肌膚成瘀斑。《素問·六元正紀大論篇》指出：“濕勝則濡泄，甚則水閉附腫。”《醫方考》中言：“下焦之病，責于濕熱。”濕為陰邪，易傷陽氣，致脾陽不振，運化無權而水濕內生、停聚;濕熱之邪壅滯腎絡，致下焦氣化不利，濕邪趨下，致下肢浮腫。濕邪困脾，阻遏氣機，清陽不升，中氣下陷，精微物質下注;濕熱之邪壅滯下焦，損傷腎絡，腎失封藏固攝，易發為血尿、蛋白尿。

1.3 瘀血阻滯 李琦教授認為瘀血是過敏性紫癜性腎炎發病的重要因素。《血證論》云：“然既是離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”，“離經之血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機，故血證總以祛瘀為要。”熱毒壅熾盛，擾動血絡，迫血離經妄行，而成瘀血。瘀血阻滯肌膚則發為紫斑;凝滯于關節，則關節腫脹疼痛;阻于中焦，氣機不暢，不通則腹痛;阻滯于腎絡，隨尿而下，則為血尿;阻滯于腰府，筋脈不舒，則見腰部疼痛。瘀血阻滯脈道，血不歸經，新血不生，可加重出血，疾病反復。

1.4 脾腎虧虛 脾為氣血生化之源，正所謂“氣為血之帥，血為氣之母”，二者具有互根互用的關系。脾統血，若久病脾氣虧虛，統血無力，血不循經，溢于肌膚發為紫斑。腎主先天，脾主后天，先天依靠后天的濡養、滋潤。脾氣虧虛，氣血化生乏源，不能濡養腎臟，久則腎絡受損，腎氣不固，失于封藏，離經之血、精微物質外泄，則發為不同程度的血尿、蛋白尿。

2 分臟辨治

李琦教授通過多年的臨床實踐，從肺、脾、腎三臟入手，分臟辨治，在對過敏性紫癜性腎炎治療中，將其歸納為邪熱犯肺、濕熱困脾、脾腎兩虛。李琦教授認為瘀血作為病理產物，又可為該病病因，貫穿疾病始終，在治療中適量運用活血化瘀藥。

2.1 熱邪犯肺 疾病初起，發熱，咽痛，全身皮膚散在鮮紅色紫斑，以臀部及雙下肢多發，左右對稱，伴不同程度的腹痛、血尿，舌紅，苔薄黃，脈浮數。治則：輕宣肺熱，涼血解毒;方藥：銀翹消毒散化裁，金銀花15 g，連翹15 g，黃芩15 g，桔梗15 g，牛蒡子15 g，玄參15 g，薄荷15 g，蒲公英15 g，牡丹皮15 g，白茅根30 g，生甘草5 g。每日1 劑，水煎服。

2.2 濕熱困脾 腰部酸痛，肢體重著無力，頭重如裹，脘腹脹滿，納呆惡心，渴不多飲，大便黏滯不爽，小便短黃，皮膚紫斑，色紅，伴尿血、雙下肢浮腫，舌紅苔黃膩，脈濡數。治則：健脾化濕，清熱涼血，方藥：三仁湯化裁，杏仁15 g，白蔻仁15 g，法半夏15 g，厚樸15 g，黃芩15 g，黃柏15 g，丹皮15 g，丹參15 g，赤芍15 g，紫草15 g，茜草15 g，石韋15 g，薏苡仁30 g，山藥30 g，炙甘草5 g。每日1 劑，水煎服。

2.3 脾腎兩虛 腰膝酸軟疼痛，倦怠少氣，面色少華，伴頭暈、耳鳴，納呆，便溏，紫斑色黯紅，時發時隱，遇勞加重，尿色深呈茶色，血尿長久不消失，但肉眼血尿少見，多見鏡下血尿，蛋白尿，雙下肢水腫，舌淡紅，苔白，脈弱無力。治則：健脾補腎，活血固精，方藥：參芪地黃湯化裁，黃芪30 g，黨參20 g，生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，丹皮15 g，茯苓15 g，豬苓15 g，桑寄生15 g，蓮子15 g，赤芍15 g，當歸15 g，金櫻子15 g，芡實15 g，炙甘草5 g。每日1 劑，水煎服。

3 典型病案

高某，21歲，2017年3月23日因“反復腹部疼痛伴雙下肢皮膚紫斑1月，再發加重3天”至門診就診。患者1月前無明顯誘因出現腹痛，伴臀部及雙下肢皮膚對稱性紫斑，遂至某西醫院就診，根據相關檢查資料：尿常規（2017-2-25）：尿隱血++，紅細胞35.4p/μL;腎功能：（-），診斷為“過敏性紫癜性腎炎”。住院醫治后，癥狀改善出院;出院后自行服藥鞏固療效。3天前上述癥狀再發，自行服藥后無緩解，遂至本院門診。刻下證見：腹痛隱隱，腰膝酸軟疼痛，倦怠少氣，遇勞加重，面色少華，無惡心、嘔吐癥狀，食少，便溏。查體：BP：114/70mmHg，心肺（-），臍周輕壓痛，臀部及雙下肢皮膚散在紫斑，色黯淡，壓之不褪色，雙下肢不腫。舌淡，苔薄白，脈弱無力。實驗室檢查（2017-3-23，本院）：尿隱血++，蛋白質+，紅細胞21.48 p/μL。診斷：中醫診斷：紫癜腎（脾腎兩虛）;西醫診斷：過敏性紫癜性腎炎。治宜健脾補腎。藥用：黃芪30 g，黨參20 g，熟地15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，茯苓15 g，懷牛膝15 g，杜仲15 g，炒薏苡仁30 g，當歸15 g，紫草15 g，茜草15 g，仙鶴草15 g，蒲黃炭15 g，甘草5 g。7劑，水煎劑，日1劑，日3次，飯后溫服。

2017年4月1日二診：患者腰膝酸軟疼痛減輕，倦怠少氣改善，腹痛消失，臀部及雙下肢皮膚紫斑消失。舌淡紅，苔白，脈細。尿常規：尿隱血+，蛋白質+，紅細胞8.5p/μL。在上方基礎上加用金櫻子15 g，芡實15 g。7劑，水煎劑，日1劑，日3次，飯后溫服。

2017年4月8日三診：患者已無腰膝酸軟疼痛，倦怠少氣明顯好轉，眠差，臀部及雙下肢無紫斑。

舌淡紅，苔白，脈細。尿常規：尿隱血-，蛋白質-。在上方基礎上加用炒酸棗仁15 g。7劑，水煎劑，日1劑，日3次，飯后溫服。

2017年4月16日四診：患者無明顯不適，臀部及雙下肢無紫斑。舌淡紅，苔薄白，脈細。尿常規：尿隱血-，蛋白質-。續予前方7劑，鞏固治療。

按：患者長期服藥，傷及脾胃，脾失健運，所以出現倦怠少氣，面色少華，頭暈，納呆等一系列脾虛運化無力的癥狀;“腰為腎之府”，脾氣虧虛，氣血乏源，不能濡養腎臟，腎精虧虛，則出現腰膝酸軟疼痛。方中重用黃芪補氣固表，利尿托毒;黨參補中益氣;熟地黃補血養陰，填精益髓;山茱萸益腎固精;山藥補脾益腎，固精養陰;茯苓健脾寧心，利水滲濕，與山藥相須而用;懷牛膝、杜仲補肝腎，強腰膝;炒薏苡仁健脾利水;當歸補血養血，為“血中圣藥”，與黃芪相配取“當歸補血湯”之“有形之血生于無形之氣”之意;紫草活血涼血，解毒消斑;茜草涼血止血，活血通經;仙鶴草收斂止血;蒲黃炭化瘀止血;甘草調和諸藥。金櫻子固精縮尿;芡實健脾益腎固精，二者相須而用;炒酸棗仁養心安神。

5 小結

李琦教授在過敏性紫癜性腎炎的治療中，從肺、脾、腎三臟入手，分臟辨治，并適量運用活血化瘀藥物，不斷挖掘和發揮中醫中藥的獨特優勢，在臨床治療中取得顯著療效。在治療過程中，李琦教授非常重視患者的積極配合，囑患者加強日常護理，避免接觸易過敏物質，避免過度勞累，調暢情志。

參考文獻：

[1]王海燕.腎臟病學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2008.

[2]Li LS，Liu ZH.Epidemiologic data of renal diseases from a single unit in China：Analysis based on 13，519 renal biopsies[J].Kidney International，2004，66（3）：920-923.

[3]付平，張凌.紫癜性腎炎診治進展[C].2008首屆中國腎臟內科醫師年會.

[4]Yong AMY，Lee SX，Tay YK.The profile of adult onset Henoch- Schonlein purpura in an Asian population[J].International Journal Of Dermatology，2015，54（11）：1236-1241.

（收稿日期：2018-04-27）