淺述醫療檔案信息化管理

文/甘肅酒泉市中醫院 秦雯

狹義的醫療檔案指醫務工作者對患者問診、查體、輔助檢查、診斷、治療等過程中形成的文字、圖表、影像等文件，是醫務工作者及檔案管理人員收集、整理和加工后形成的具有科學性、邏輯性和真實性的檔案資料。廣義的醫療檔案除病歷檔案外，還包括健康檔案、醫療設備檔案、醫療科研檔案、醫療成果檔案、醫療保險檔案和醫療事故技術鑒定檔案。隨著醫學模式的轉變，醫療檔案從單純的病情記錄變成涵蓋生理和心理健康的綜合記錄，從單一的院內管理提供信息資源變為作為法律證據、保險賠付依據及社會共享的健康資源。醫療檔案管理體現了醫院的管理水平，檔案管理是醫院文化的重要組成部分，在改進醫療教研工作、保障患者權益、減少醫療事故、維護公民健康方面具有重要意義。

傳統的醫療檔案以實物保存為主要形式，這種保存容易受到時間和空間的影響。隨著社會的發展和科技的進步，我們已經進入信息技術高速發展的知識經濟時代，醫療檔案信息量越來越大，信息的種類和形式也越來越豐富，傳統的檔案管理機制已不能滿足信息時代檔案工作的需求。此外，傳統的醫療檔案管理工作存在資源不能共享、查閱不方便等問題。如何利用計算機網絡技術有效管理醫療檔案、提高檔案信息綜合服務水平已成為醫院檔案管理工作的一個重要課題。

一、醫療檔案信息化管理的必要性

大數據時代使信息多樣化，豐富的信息資源為人類帶來了巨大便利，也對傳統的檔案管理模式提出了新的訴求。醫療檔案信息化使得患者在就醫時享有身份識別、病歷信息存儲、跨地區及跨機構就醫、費用結算、金融服務等，可以實現患者與醫療機構、醫療機構和醫療機構、醫療機構和社會公共服務部門之間的信息互通，是以“為患者服務”為核心的一種醫療進步。1.醫院檔案信息化管理能夠實現醫療信息快速高效存儲及處理，計算及可以有效整合患者的體征數據、醫生的臨床經驗及醫院的醫療資源，提供多種可供選擇的治療方案，可以解決醫療信息孤島問題，成為臨床診療的內在要求。2.隨著大數據等信息處理技術的發展，醫療檔案信息化管理取代傳統的大量紙質檔案是信息化過程中的必然選擇。而互聯網技術快捷的自我運算可以幫助院方進行自我運行評價，對完善醫療服務和優化醫療資源配置具有重要意義。3.醫療檔案管理是個性化醫療服務的前提，全方位的信息處理可以為個性化診治奠定基礎，而個性化醫療服務是醫療事業的重點發展方向。4.醫療檔案信息化有利于醫療機構向患者提供完整、連續的治療記錄。同時，治療過程的信息化管理可以保留完整的原始資料，為醫療事故鑒定提供可靠的法律依據，有效解決醫患矛盾。

二、醫療檔案信息化管理的途徑

（一）應該有健全的管理制度。健全的管理制度是醫療檔案信息化管理的有力保障，可以在保證信息化管理優勢有效發揮的同時做好保密工作，有效減少醫患糾紛。

（二）加強管理人員的職業素質及專業能力培養。醫療檔案信息化管理的核心是人，管理效果與管理人員的素質直接相關。對管理人員進行專業的信息化檔案知識培訓，使其掌握檔案的重要性、管理檔案要求、檔案材料的收集、整理、歸檔、裝訂等檔案整理及利用方式，并定期定時進行計算機能力培訓，使其能夠勝任醫療檔案信息化管理任務。

（三）完善檔案管理工作的基礎設施。醫療檔案信息化管理設備是基本要素，購買和升級現代化的辦公設備可以有效改善重要檔案存儲的便捷性、安全性和存儲環境，提高檢索速率，節省檢索時間；而通過引進先進的檔案管理及數字化存儲技術及網絡通信技術等高科技、建立醫療檔案信息數據庫、購買高效的管理軟件等可提高醫療檔案信息化管理的水平，促進醫療檔案信息化管理可持續發展。

（四）加強醫療檔案信息的開發與應用。醫療檔案信息化管理的目的在于應用，體現其使用價值。對醫療檔案信息進行研究，促進其開發利用能夠促進醫院醫療水平的發展，但是需要做好檔案的歸納整理，落實檔案使用登記記錄。

三、醫療檔案信息化管理的優勢

1.醫療檔案信息化管理可以避免傳統檔案管理中紙質檔案因受潮、霉變、蟲噬等原因導致字跡模糊、內容缺失等問題，有利于珍貴檔案的長久保存。對珍貴檔案進行信息化存儲能夠有效管理檔案原件，在節省空間的同時提高檔案原件的查詢及調閱速度，且可以避免因調閱太多而引起檔案原件損壞或丟失的風險。2.醫療檔案信息化管理極大地改善了檔案歸檔方式。傳統的檔案管理依賴于手工勞作，任務繁瑣，易出現歸檔錯誤等問題。而醫療檔案的信息化管理實現了由人工勞作向計算機操作管理的轉變，結合現代化信息技術改革檔案管理工作，在改善工作條件的同時保證了工作質量，并提高了工作效率。3.醫療檔案的信息化管理可以有效擴大檔案資源的使用范圍，有利于醫務人員對檔案隨機存取，提高檔案的利用率，實現醫療檔案信息最大范圍的資源社會共享。4.醫療檔案信息化管理借助電子文檔及電子目錄，通過電子信息檢索實現了檔案信息便捷利用。

四、醫療檔案信息化管理存在的問題

1.完善的制度保障是實現醫療檔案信息化管理的根本。然而，目前大部分醫院對醫療檔案信息化管理制度的重視程度不夠，致使檔案管理工作出現疏漏，部分檔案不能及時進行信息化存儲及管理。2.高性能的硬件設備及軟件開發是醫療檔案信息化管理的前提保障，然而，由于各醫院起步時間、資金等問題引起的硬件設備差距使得醫療檔案信息化管理發展不協調。同時，軟硬件設備差距在一定程度上制約了醫院檔案信息化管理進程。3.醫院對于檔案管理的不重視，因此不會重視檔案管理隊伍建設。部分醫院檔案管理隊伍人員專業素質及專業技能偏低，不具備醫療檔案信息化管理的專業知識，不能勝任醫療檔案信息化管理工作，但依然從事這項工作，嚴重阻礙了醫療檔案信息化管理工作的開展及效率的提高。

醫療檔案信息化管理是網絡時代的客觀要求，是檔案管理工作創新發展的必經之路，是社會發展的必然趨勢。其采用科技信息化技術對傳統檔案管理模式進行更新和優化，避免了傳統檔案管理的一些弊端，可以提高檔案管理工作效率及利用率，實現檔案最大范圍的社會共享。然而，由于管理制度及醫院管理者對檔案管理的重視程度不高、軟硬件等基礎設施缺乏或功能開發不全、檔案管理工作隊伍組成人員素質參差不齊等問題，制約了醫療檔案信息化管理的發展。因此，提高對醫療檔案信息化管理的重視程度、建立健全檔案管理制度、組建醫療檔案信息化管理人才隊伍建設可以提高醫療檔案管理水平，促進醫療事業長久發展。