醫(yī)院病案管理規(guī)范化及精益化探討

文/浙江省中醫(yī)院 孟筠

醫(yī)療方面的質(zhì)量就像是醫(yī)院的生命，病案的管理又是科技檔案管理的重要組成成分，是醫(yī)院病案管理的核心。所以病案管理的質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量好壞的重要體現(xiàn)。隨著社會(huì)的現(xiàn)代化水平的發(fā)展，我們的醫(yī)療科技水平不斷提高，我國公檢法制度在逐步完善，保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展在飛速地提高。隨著這些不斷完善和改變，人們對(duì)病案資源的利用也變得越來越普遍，隨之，人們對(duì)醫(yī)院病案管理的要求也在不斷地提高。因此，醫(yī)院更應(yīng)該加強(qiáng)病案管理的建設(shè)，使病案的管理體系更加的規(guī)范化、精益化。

一、醫(yī)院病案的管理主要存在以下問題

（一）病案書寫質(zhì)量不高。部分住院醫(yī)師書寫病案時(shí)重點(diǎn)偏向于形式，填寫病案的首頁時(shí)馬虎、不認(rèn)真。這些現(xiàn)象主要表現(xiàn)在：臨床癥狀代替了診斷；錯(cuò)別字出現(xiàn)頻繁；病情診斷不夠明確，醫(yī)師給病人診斷錯(cuò)誤或者主次診斷的排列順序顛倒；醫(yī)學(xué)術(shù)語不夠明確、不夠規(guī)范；英文字母的縮寫和疾病名稱的簡寫不正確等等。同時(shí)，還存在病人出院記錄的書寫不能在規(guī)定的時(shí)間段內(nèi)完成，病案的第一頁填寫項(xiàng)目不夠全面等現(xiàn)象。因此降低了病案的學(xué)術(shù)價(jià)值和參考價(jià)值。

（二）專業(yè)醫(yī)院病案管理技術(shù)人員的缺乏。有很多病案管理人員并沒有達(dá)標(biāo)的病案管理知識(shí)和技術(shù)，多數(shù)是因?yàn)樗麄儚牟煌膶I(yè)改行而來，所以他們?nèi)狈σ惶滓?guī)范的管理知識(shí)和管理技能。有些管理工作人員因?yàn)闆]有進(jìn)行上崗前和崗上培訓(xùn)，所以影響了病案管理人員的整體素質(zhì)。同時(shí)因?yàn)獒t(yī)院工作繁忙，工作人員少，他們每天只能應(yīng)對(duì)當(dāng)天病案的收集、編排和管理等日常基礎(chǔ)的工作，而沒有時(shí)間提高自己的學(xué)習(xí)能力和對(duì)病案信息進(jìn)行更先進(jìn)、更具有科技性的開發(fā)和利用。

二、醫(yī)院病案管理規(guī)范化和精益化的主要措施

（一）規(guī)范化精益化地書寫病案。為了快速提高病案質(zhì)量的要求，醫(yī)院必須嚴(yán)格要求病案的準(zhǔn)確性、客觀性、及時(shí)性和完整性。嚴(yán)重杜絕病案弄虛作假的行為出現(xiàn)。對(duì)于要出院的病人，病案室的工作人員必須對(duì)每一位病人的資料進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的檢查。如果檢查過程中發(fā)現(xiàn)有任何問題，都要及時(shí)通知相關(guān)科室的醫(yī)師，讓他們盡快修改并補(bǔ)充病案。對(duì)于ICD編碼和出院診斷還有病案第一頁簽名等內(nèi)容要及時(shí)并且高標(biāo)準(zhǔn)地去完成。從本質(zhì)上杜絕一切涂改、偽造、銷毀和竊取病案等不良行為，以方便醫(yī)院的病案完整無誤地存入檔案。

（二）提高病案管理人員的任用門檻并提高他們的專業(yè)素養(yǎng)。病案管理的工作人員作為病案管理中的主體，他們的專業(yè)素養(yǎng)密切關(guān)系到管理的整體水平。所以，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)人員的重視，提高門檻限制，挑選既有計(jì)算機(jī)操作能力又對(duì)病案的管理比較熟悉的綜合性人才。此外，病案管理的人員需要掌握有關(guān)于統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)專用術(shù)語等方面的知識(shí)。并且醫(yī)院要對(duì)病案管理人員所需要的技能進(jìn)行相應(yīng)的針對(duì)性的培訓(xùn)，提升他們的專業(yè)水平，然后定期進(jìn)行考核，從優(yōu)中選優(yōu)。

（三）病案管理的規(guī)章制度。現(xiàn)如今《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》《病例書寫基本規(guī)范》等制度，都對(duì)病案管理規(guī)范化作出了明確的規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)以此作為行動(dòng)的依據(jù)，根據(jù)醫(yī)院的具體情況，健全病案管理的制度，具體實(shí)施方案包括：按照病床數(shù)量和管理人員數(shù)量，進(jìn)行合理的人員配置；將有關(guān)法律規(guī)定作為依據(jù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員與病案管理人員具體工作內(nèi)容與職責(zé)進(jìn)行劃分；對(duì)病案的記錄與查閱進(jìn)行明確規(guī)定。

三、結(jié)語

綜上所述，隨著醫(yī)院病案管理制度的不斷完善，病案管理規(guī)范化精益化正在不斷地改進(jìn)，使其更具有完整性，更具有準(zhǔn)確性，更具有代表性。所以說，關(guān)于醫(yī)院病案的管理，規(guī)范化精益化管理更能夠提高一所醫(yī)院的聲望，滿足更多人民群眾的需求。病案的規(guī)范書寫，病案的準(zhǔn)確回收等相關(guān)事項(xiàng)，都離不開管理制度的嚴(yán)格實(shí)施。作為病案管理相關(guān)工作人員，要為工作投入十分的熱情，用高度的責(zé)任心去書寫、認(rèn)真對(duì)待每一例病案。醫(yī)院要強(qiáng)化對(duì)病案管理資金的投入程度，積極引進(jìn)先進(jìn)的管理方式和管理設(shè)備，盡最大努力發(fā)揮信息技術(shù)的主要作用，逐漸提升醫(yī)院對(duì)病案的管理程度。使醫(yī)院的工作更加順暢，使病人的心靈得到最大的安慰，盡最大的努力滿足人民和社會(huì)發(fā)展的需求。