院前急救病歷質量管理控制與改進策略分析

摘 要：目的：分析院前急救病歷質量管理控制與改進策略。方法：將各網絡醫院收集的100例病歷分為2組，對照組采用常規方法管理，觀察組對管理質量進行改進。結果：觀察組急救時間記錄得分（24.12±0.10）分、病歷內容記錄（23.80±0.21）分、患方簽字（23.15±0.80）分、檔案管理（24.76±0.34）分、急救管理風險發生率為2%，檔案管理風險發生率為0。與對照組相比，差異顯著（p<0.05）。結論：醫院應從檔案時間、內容完善性、患方簽字以及檔案管理等方面出發，改進院前急救病歷質量管理策略，預防管理風險，提高管理水平。

關鍵詞：院前急救；病歷檔案；質量管理

院前急救病歷是指院前急救醫生在院前醫療過程中形成的文字、符號、圖表等資料的記錄。它包括院前急救醫務人員在急救現場通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現場救治及途中監護等醫療活動獲得的有關資料，并進行歸納分析整理形成醫療活動記錄的行為。院前急救病歷的初步診療，為院內搶救實施提供了治療的參考依據，特別為危重病人能得到及時有效的救治爭取了時間，大大提高了急救效率。但如院前急救病歷書寫不規范、病歷檔案管理不及時，不僅影響患者的有效救治，而且更容易誘發醫患糾紛。本文選取了2016年11月--2017年11月的院前急救病歷100例作為樣本，闡述了院前急救病歷管理質量的改進策略，觀察了改進效果：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將100例病歷分為2組，分別為觀察組與對照組。觀察組資料：男/女=25/25。年齡（64.71±5.14）歲。對照組資料：男/女=24/26。年齡（64.80±5.25）歲。兩組患者具有可比性（p>0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規方法進行院前急救病歷質量管理。觀察組在分析常見管理問題的基礎上，對管理質量進行改進。從時間、內容（主訴、體征、病史、字跡、藥物）、簽字、檔案管理等方面，提高院前急救病歷的管理質量。

1.3 觀察指標

1）觀察兩組院前急救病歷質量管理得分，時間、內容、簽字、檔案管理各25分。2）觀察兩組院前急救病歷管理風險發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0處理數據，p<0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組院前急救病歷質量管理得分

觀察組急救時間記錄得分（24.12±0.10）分、病歷內容記錄（23.80±0.21）分、患方簽字（23.15±0.80）分、檔案管理（24.76±0.34）分。與對照組相比，差異顯著（p<0.05）。

2.2 兩組院前急救病歷管理風險發生率

觀察組患者急救管理風險發生率為2%，檔案管理風險發生率為0。與對照組相比，差異顯著（p<0.05）。

3 討論

3.1 院前急救病歷質量管理控制存在的問題

院前急救病歷質量管理控制存在的問題，主要體現在急救時間鏈邏輯錯誤、病歷內容不完善、患方未簽字、檔案丟失等方面。具體如下：1）時間：準確記錄急救時間，是確保病歷邏輯清晰的主要途徑[1]。但如急救時間處于午夜與凌晨的銜接處，或年與年的更替處，則較容易發生時間鏈錯誤的問題。還有些醫生在時間的節點上采用12小時制，容易產生病理時間混淆。2）內容：患者主訴、生命體征、過往病史、病歷書寫、急救藥物等均為病歷中的主要內容。以患者主訴為例，急診搶救的患者，往往伴有意識障礙，依從性較差。如急救人員無法準確的提取患者主訴中有價值的信息，則較容易導致病歷記錄失實等錯誤問題發生，嚴重干擾了院內醫生采取有效措施搶救。就病歷字跡而言，字跡潦草、不清晰等問題，在病理質量管理中同樣顯著存在[2]。3）患方簽字即知情告知：院前急救過程中，一旦患者病情發生變化，或存在生命風險，搶救人員必須立即告知患者的家屬。但往往接到的病人有時是無主病人或無法及時聯系到家屬亦或是院前搶救的過程時間緊、任務重忽視了讓家屬簽字這一環節。但隨著社會發展，人民群眾對急救的意識的進一步增強，不由隨之產生的醫患糾紛的風險也逐漸增大。4）檔案：院前急救病歷來不及書寫、檔案內容不完整空缺項較多、甚至院前急救病例保管不力丟失等問題，同樣成為院前急救病歷的管理的嚴重阻礙。

3.2 院前急救病歷質量管理控制的改進策略

為解決當前院前急救病歷質量管理控制中存在的問題，應從以下方面入手，對管理質量進行改進：1）急救時間：當急救時間處于年與年的交替處時，應將年份記錄在檔案中。當急救時間處于日與日的交替處時，應完整的記錄搶救日期。并加強院前急救人員培訓，使用統一的時間制。2）病歷內容：院前急救過程中，應記錄的病歷內容以“一般情況”、“病情”、“院前急救病情告知書”等為主。當醫護人員趕赴現場后，需立即詢問患者的病情、發病時間和禁忌藥品，并予以詳細記錄。部分疾病發病與患者既往病史顯著相關，根據原發病予以搶救，能夠有效提高搶救成功率。因此急救病歷中，同樣應含有詳細的既往病史記錄。記錄上述內容的過程中，字跡應清晰、完整、規范、無錯別字。記錄完成后，應要求患方簽字或事后與家屬取得聯系后簽字。3）院前急救病歷檔案管理的過程中，制定專人負責管理，管理人員需做好備份，務必與調度中心的指派的急救任務相吻合，并且按照時間的節點，將院前急救病歷的按照時間的先后、出診先后編排病歷號歸檔，依照周整理、月歸檔，季入室的原則管理，以確保病歷檔案如期歸檔。如在對院前急救病歷內容存在疑問，應立即與院前急救醫生取得聯系，及時解決歸檔管理中存在的問題。此外，還可開展質量控制活動，持續性的提高病歷管理質量。本文研究發現，采用上述方法管理后，本組急救時間記錄得分（24.12±0.10）分、病歷內容記錄（23.80±0.21）分、患方簽字（23.15±0.80）分、檔案管理（24.76±0.34）分。與常規管理方法相比，整理質量更高，優勢顯著（p<0.05）。進一步調查發現，本組患者急救管理風險發生率為2%，檔案管理風險發生率為0。與常規管理方法相比，管理風險發生率更低、安全性更強，優勢顯著（p<0.05）。

綜上所述，醫院應從檔案時間、內容完善性、患方簽字以及檔案管理等方面出發，改進院前急救病歷質量管理控制策略，預防管理風險，提高管理。對于患者來講，時間就是生命，對于院前急救來說，講究的是“爭分奪秒”，效率就是生命！高效、高質的院前急救病歷為患者打通一條院前—院內的綠色通道，可以有效地緩解醫患之間的矛盾，提升院前急救的質量。

參考文獻

[1]楊淑杰.關于急救中心院前急救病例單的檔案管理[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（12）：125-126.

[2]吳彬.急救中心檔案管理工作的重要性及開展策略研究[J].辦公室業務，2018，18（01）：139-140.

作者簡介

朱玉萍（1979-），女，浙江桐鄉人，本科，中級職稱，院前急救病歷的質量控制。