基于醫(yī)保費(fèi)用審核的醫(yī)保監(jiān)管完善對(duì)策

李俊

摘要：隨著我國(guó)就診人次數(shù)的不斷增加，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用審核工作提出了更大挑戰(zhàn)。如何提高審核效率，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的有效監(jiān)管是需要解決的難點(diǎn)問(wèn)題。本文通過(guò)分析我國(guó)醫(yī)保費(fèi)用審核的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，從醫(yī)保費(fèi)用審核的角度指出了醫(yī)保監(jiān)管的完善對(duì)策，主要包括完善醫(yī)保審核功能、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)及健全法律體系。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保費(fèi)用審核 醫(yī)保監(jiān)管 完善對(duì)策

近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷更新，醫(yī)保體系基本建立。特別是大健康產(chǎn)業(yè)提升為國(guó)家戰(zhàn)略以來(lái)，人們對(duì)健康問(wèn)題越來(lái)越重視，醫(yī)保制度的完善能夠惠及更多的居民。“看病難、看病貴”等問(wèn)題都得到了很好的緩解，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展取得了一定成效，但是在醫(yī)保費(fèi)用審核方面還存在一定的問(wèn)題。需要在今后的工作中重點(diǎn)解決。因此，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用審核的醫(yī)保監(jiān)管完善對(duì)策研究具有重要意義。此問(wèn)題的研究不僅能提升醫(yī)保費(fèi)用審核工作效率，而且能從醫(yī)保監(jiān)管的角度對(duì)其進(jìn)行有效規(guī)范和指導(dǎo)。

一、我國(guó)醫(yī)保費(fèi)用審核現(xiàn)狀

（一）診療人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)。醫(yī)保費(fèi)用審核工作量加大。從我國(guó)目前的情況來(lái)看，隨著人口老齡化等問(wèn)題的出現(xiàn)，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)年診療人數(shù)不斷增多，而可以進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷的大多數(shù)都是公立醫(yī)院。因此公立醫(yī)院的就診人數(shù)呈逐年上升的趨勢(shì)（見(jiàn)圖1）。診療人數(shù)的增加將加大醫(yī)保費(fèi)用審核的工作難度和工作量，這主要是由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作人員有限。并且醫(yī)保審核工作需要花費(fèi)大量的時(shí)間才能完成。另外，隨著就診人數(shù)的增加，我國(guó)醫(yī)保基金指出也不斷增加，如何實(shí)施有效醫(yī)保監(jiān)管，減少不合規(guī)的醫(yī)保報(bào)銷行為是今后需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題。

（二）由人工審核逐漸向信息化審核轉(zhuǎn)變。由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的審核不僅需要掌握藥品信息、醫(yī)保制度、報(bào)銷比例等詳細(xì)信息，還需要掌握醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷所需的資料和流程。因此人工審核的難度較大，存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)也比較多。所以，從目前的情況來(lái)看，信息化審核的使用范圍逐漸擴(kuò)大。北京等一線城市通過(guò)醫(yī)保費(fèi)用的信息化審核方式，大大提升了工作效率，同時(shí)也有利于醫(yī)保監(jiān)管工作的進(jìn)行。但是，我國(guó)還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用審核的全面信息化，在一些三、四線城市仍然存在審核流程繁瑣、報(bào)銷時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，因此實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用審核的信息化、智能化是今后醫(yī)保監(jiān)管工作的發(fā)展趨勢(shì)。

二、我國(guó)醫(yī)保費(fèi)用審核中存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)保費(fèi)用審核系統(tǒng)的功能存在局限性。從我國(guó)目前的情況來(lái)看，醫(yī)保費(fèi)用審核系統(tǒng)主要通過(guò)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，分為自動(dòng)審核通過(guò)和不通過(guò)兩種系統(tǒng)設(shè)置，在一定程度上提升了費(fèi)用審核工作效率。但是，目前的醫(yī)保費(fèi)用審核系統(tǒng)對(duì)于結(jié)算數(shù)據(jù)的篩選仍然局限于藥品類項(xiàng)目，而對(duì)于其他的收費(fèi)項(xiàng)目的篩選功能則比較薄弱，對(duì)其他項(xiàng)目引起的違規(guī)行為缺乏有效監(jiān)管。另外，由于醫(yī)保費(fèi)用審核系統(tǒng)的信息化程度并不是很高，即使是審核自動(dòng)通過(guò)的項(xiàng)目也需要人工操作進(jìn)行輔助。還不能完全實(shí)現(xiàn)智能化操作。

（二）醫(yī)保費(fèi)用審核人員的綜合素質(zhì)有待提高。由于醫(yī)保費(fèi)用審核的工作量不斷加大，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)提出了更高的要求。醫(yī)務(wù)人員需要對(duì)醫(yī)保政策、藥品范圍、報(bào)銷制度等內(nèi)容有宏觀的認(rèn)識(shí)，在進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用審核時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員還需要具備信息化審核所需的基本計(jì)算機(jī)技能。以適應(yīng)信息化發(fā)展的速度。而從我國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看。很多醫(yī)務(wù)人員存在憑經(jīng)驗(yàn)審核、審核流于形式、信息化技能水平低等問(wèn)題，限制了醫(yī)保費(fèi)用審核工作效率的提升。

（三）對(duì)部分收費(fèi)項(xiàng)目的監(jiān)管不到位。一方面。對(duì)中草藥類管理不規(guī)范，存在違規(guī)行為。從監(jiān)督檢查工作中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在單獨(dú)開(kāi)取薏米仁、枸杞等中藥類配方的情況，且玫瑰花等也存在單獨(dú)包裝銷售的情況，這些行為加大了審核難度，使得審核人員難以區(qū)分這些藥品的真實(shí)用途。另一方面，對(duì)部分醫(yī)療器械的監(jiān)管不到位。由于醫(yī)療器械的種類繁多，因此存在使用標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的情況，在實(shí)際工作中存在醫(yī)護(hù)群體利益尋租的情況。主要表現(xiàn)為通過(guò)不正當(dāng)手段騙取醫(yī)保基金。這種行為不僅違反了醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策。而且嚴(yán)重?fù)p害了公眾利益。

三、完善我國(guó)醫(yī)保監(jiān)管的對(duì)策

（一）加大技術(shù)投入，完善醫(yī)保費(fèi)用審核功能。首先，我國(guó)應(yīng)當(dāng)加大研發(fā)投入，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用審核系統(tǒng)功能的開(kāi)發(fā)，使得數(shù)據(jù)篩選不再僅限于藥品類項(xiàng)目，擴(kuò)大篩選范圍，以提升審核工作效率。其次，應(yīng)當(dāng)加大技術(shù)投入，不算提升審核的信息化水平。最后，推進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用審核的智能化發(fā)展，為醫(yī)保監(jiān)管提供便利。

（二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)培訓(xùn)

一方面，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用審核人員專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)。由于我國(guó)醫(yī)保政策不斷在更新，因此報(bào)銷的藥品和服務(wù)范圍也在發(fā)生改變，醫(yī)務(wù)人員只有充分掌握了相關(guān)政策才能更好地進(jìn)行審核工作。另一方面，要不斷提升醫(yī)務(wù)人員的信息化操作水平，這樣才能跟上審核系統(tǒng)的更新速度。同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管工作的創(chuàng)新化要求。

（三）健全法律體系。加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管。要想實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保工作的有效監(jiān)管。則離不開(kāi)相關(guān)法律法規(guī)的約束和支持。我國(guó)應(yīng)不斷完善醫(yī)保相關(guān)的法律法規(guī)，建立健全的法律體系，保證醫(yī)保監(jiān)管工作的順利實(shí)施。一方面，應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人員的行為進(jìn)行約束，避免“醫(yī)保套現(xiàn)”等違規(guī)行為的發(fā)生。通過(guò)宣傳教育并且不斷提高參保人員的思想覺(jué)悟，避免其損害公共利益。另一方面，應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，不僅包括醫(yī)護(hù)群體還包括醫(yī)保費(fèi)用審核人員，保證其行為遵守相關(guān)法律規(guī)定。減少尋租等行為的發(fā)生。