超聲心動圖參數和N末端B型利鈉肽前體在射血分數保留心力衰竭病人中的變化

王武 段書 譚宜

心力衰竭簡稱心衰,是一組復雜的臨床綜合征,是由于心臟結構或功能異常引起的心室充盈或心排血量障礙[1]。2016年歐洲心力衰竭指南將心衰分成三類:射血分數保留的心力衰竭(HFpEF)、射血分數降低的心力衰竭(HFrEF)、射血分數中間范圍的心力衰竭[2]。中國心衰病人注冊登記研究發現,HFpEF的住院病人占總心衰住院病人的42%[3]。隨著我國老齡化的日益嚴重,心衰的早期發現顯得尤為重要。本研究旨在通過檢測HFpEF病人的超聲心動圖常測參數和N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平,探討其對HFpEF的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 將2013～2017年在中南大學湘雅二醫院診斷為HFpEF的161例病人作為HFpEF組,其中男80例,女81例,平均年齡(61.5±10.9)歲。HFpEF診斷標準參照2016年歐洲心力衰竭學會指南[2]:具有心衰的癥狀和(或)體征,左室射血分數≥50%,利鈉肽水平升高即B型利鈉肽≥35 pg/mL和NT-proBNP≥125 pg/mL,有相關的結構性心臟疾病和(或)舒張功能不全。根據美國紐約心臟病學會(NYHA)的心功能分級標準[4]將HFpEF組分為4個亞組,其中心功能Ⅰ級組31例,心功能Ⅱ級組46例,心功能Ⅲ級組48例,心功能Ⅳ級組36例。另選擇同期的172例健康者作為對照組,其中男82例,女90例,平均年齡(60.2±10.7)歲。

1.2 觀察指標 (1)超聲心動圖常測參數:左心房前后徑(LAD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、右心室橫徑(RVT)、右心房橫徑(RAT);(2)NT-proBNP。

1.3 檢查方法

1.3.1 超聲心動圖參數測定:對所有研究對象行超聲心動圖檢查,由中南大學湘雅二醫院超聲科的高年資超聲醫師獨立操作完成,他們對本次研究不知情。在胸骨旁左室長軸切面,分別于收縮末期測量LAD,舒張末期測量LVEDD、IVST、LVPWT;在心尖四腔心切面,分別于舒張末期測量RVT,收縮末期測量RAT。

1.3.2 血漿NT-proBNP濃度測定:所有研究對象均在治療用藥前采集肘靜脈血5 mL,采用電化學發光法測定血漿NT-proBNP濃度。

1.3.3 體質量指數(BMI)計算公式:BMI=體質量(kg)/身高2(m2)。

2 結果

2.1 一般資料 對照組與HFpEF組及其亞組間性別、年齡、BMI一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 超聲心動圖常測參數 與對照組相比,HFpEF亞組的LVEDD、LAD、RVT、RAT、IVST、LVPWT均增大,差異有統計學意義(P<0.05)。HFpEF亞組中，LAD隨心功能等級的增加而增大;心功能Ⅳ級組的RVT、RAT顯著高于其他3組;心功能Ⅲ級、Ⅳ級組的IVST、LVPWT顯著高于其他2組(P<0.05)。LVEDD在HFpEF亞組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 NT-proBNP水平 HFpEF亞組的NT-proBNP水平均高于對照組,且隨著心功能分級的增加而增大,差異均有統計學意義(P<0.01)。見表3。

2.4 超聲心動圖常測參數和NT-proBNP水平與心功能分級的相關性分析 NT-proBNP、LAD、LVEDD、RVT、RAT、IVST、LVPWT均與心功能分級呈正相關,相關系數分別為0.924、0.796、0.406、0.496、0.575、0.746、0.740,差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 一般資料比較

表2 超聲心動圖常測參數在各亞組及對照組中的比較

注:與對照組比較,*P<0.05;與心功能Ⅰ級比較,△P<0.05;與心功能Ⅱ級比較,☆P<0.05;與心功能Ⅲ級比較,#P<0.05

表3 NT-proBNP在各亞組及對照組中的比較

注:與對照組比較,*P<0.01;與心功能Ⅰ級比較,△P<0.01;與心功能Ⅱ級比較,☆P<0.01;與心功能Ⅲ級比較,#P<0.01

3 討論

心衰是多種心臟疾病病情發展的終末階段,HFpEF病人約占心衰病人的一半,且其患病率將持續增加，預后與HFrEF相近或略好[4-5]。目前,HFpEF的發病機制尚不明確,臨床上對其重視不夠。有研究發現，隨著時間的推移,HFpEF病人因心衰再入院率和死亡率也隨之增高[6]。超聲心動圖是通過超聲特殊的物理特性來檢查心臟結構和功能的一種無創性檢查方法,可作為輔助診斷HFpEF的方法之一。在本研究中,主要以二維、M型超聲心動圖為基礎,測量LVEDD、LAD、RVT、RAT、IVST、LVPWT等超聲心動圖參數。

國內的一項研究顯示，HFpEF病人的LAD顯著高于非心衰組,且隨著NYHA心功能分級的增加而增大[7],與本研究結果一致。張敬云等[8]研究發現,HFpEF病人的LAD、RAT、RVT顯著高于非心衰組,這與本研究結果一致。本研究還發現,在HFpEF亞組中，心功能Ⅳ級組的RVT、RAT顯著高于其他3組;心功能Ⅲ級、Ⅳ級組的IVST、LVPWT顯著高于其他2組,可能是由于HFpEF病人受多種因素的影響,引起心臟前后負荷過重,導致左心室舒張功能障礙,隨著病情的發展,肺循環壓力增高后引起右心室后負荷增加,從而引起上述不同程度的心腔擴大和(或)心室壁的增厚等代償性改變,心臟的代償性變化會隨著心功能分級的增加而越加明顯。本研究結果顯示,LVEDD、LAD、RVT、RAT、IVST、LVPWT與心功能分級均呈正相關,提示超聲心動圖常測參數與心功能分級的嚴重程度具有相關性。因此,超聲心動圖常測參數可為HFpEF病人的診斷及病情嚴重程度的評估提供重要的參考依據。

NT-proBNP是利鈉肽原分解后的無活性部分,在心臟容量和(或)壓力超負荷時,由心臟的心室釋放,在體內幾乎全部由腎臟清除。NT-proBNP已經廣泛的在臨床中應用,它可提高心衰診斷的準確性[9],對于老年心衰的診斷效果令人滿意,雖然腎功能、貧血和炎癥的變化均與其相關,但幾乎不影響其對心衰診斷性能[10]。2016年歐洲心力衰竭學會指南[2]也指出NT-proBNP水平可用于HFpEF的診斷。國外的一項研究表明，當NT-proBNP≥150 pg/mL或更高時,心衰的風險約增加18倍,NT-proBNP水平隨著心衰的加重而升高[11]。周文君等[12]研究發現NT-proBNP隨心功能分級的增高而增高,血漿NT-proBNP與心功能具有明顯相關,與本研究結果一致。國外的一項大型前瞻性登記研究發現,HFmrEF和HFpEF病人NT-proBNP水平降低與全因死亡風險降低47%、心衰住院率降低59%,復合降低54%相關[13]。Kang等[14]研究發現NT-proBNP的血漿水平是HFpEF和HFrEF中最重要的預后因子。因此,NT-proBNP可以用于HFpEF病人的診斷、病情嚴重程度的評估、治療中的監測和預后的判斷。

綜上所述,通過檢測超聲心動圖常測參數及血漿NT-proBNP水平,并結合臨床癥狀與體征,可提高診斷HFpEF的準確率,可用于評估HFpEF病情的嚴重程度,從而盡早有效地防止和延緩心衰的發展，改善心衰的預后，降低死亡率。