重型顱腦損傷患者行持續顱內壓監測的臨床價值及護理

蔡慶紅

重型顱腦損傷是指各種原因造成的顱腦嚴重損傷，其損傷后的病死率高達30%～50%，其中最為重要的一項指標為顱內持續性高壓狀態，其導致的后果往往最嚴重，是患者死亡的最根本原因之一[1]。因此實施顱內壓監測，一方面便于動態的掌握患者顱內壓力，及時調整治療及護理措施；另一方面，也是客觀掌握患者病情危重情況、選擇合適的手術時機、指導科學的臨床用藥、加強循證護理、判斷患者預后的重要監測手段[2-4]。本研究旨在探討顱內壓監測的實時性及可操作性，為重型顱腦損傷患者術后的臨床護理提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經外科2014年6月—2016年1月入院的92例重型顱腦損傷患者作為研究對象，入選標準：（1）符合臨床重型顱腦損傷診斷標準；（2）患者家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）排除既往有中樞神經系統、心血管系統或血液系統等基礎疾病及嚴重肝腎功能障礙嚴重疾病患者等；（2）患者家屬不同意。采用單純隨機法將92例患者分為觀察組和對照組，每組各46例，其中對照組男性29 例，女性17例，年齡15～72歲，平均（49.5±6.9）歲；觀察組男性31例，女性15例，年齡13～71歲，平均（47.3±6.7）歲；兩組患者的性別、受傷原因、入院診斷，年齡、格拉斯哥昏迷評分（GCS）等一般資料比較，差異均無統計學意義P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

（1）對照組：根據臨床癥狀、體征、顱腦影像學資料及臨床常用檢查等傳統基本方法評估患者顱內壓力情況，并及時采取降顱壓等相應的臨床治療及護理措施；（2）觀察組：采用Codman（美國強生公司）單參數ICP監護儀器，行開顱手術中植入或單純顱內壓監護儀植入手術，實時動態觀察與記錄ICP數值，描繪波形、幅度并統計，根據患者術后情況，顱內監測時間為每小時監測1次，持續監測7 d。同時嚴密觀察術后患者意識狀態、瞳孔大小、生命體征以及電解質等變化情況，防止術后并發癥，將ICP監測結果作為調整治療及護理方案的重要臨床指標。

1.3 護理措施

1.3.1 嚴密病情觀察[5]密切觀察患者并記錄神志狀態、瞳孔變化、生命體征活動等一些列相關情況，發現異常，及時向醫生匯報，并協助處理；在病情許可下，建議盡早進行肢體的被動或主動功能鍛煉；同時切記各項診療或護理操作動作規范、輕柔，盡可能減少不必要的惡性刺激；為患者制訂科學、合理的膳食方案，保持大便通暢。做好基礎護理，防治肺部感染、壓瘡、癲癇等相關并發癥的發生，嚴密觀察傷口情況，定期換藥，促進患者傷口愈合。

1.3.2 選擇合適的體位[6]抬高床頭為實時調節ICP提供方便，有研究表明，床頭抬高30°為最佳合理高度，當床頭抬高超過30°時，會明顯提高尾骶部（重力集中部分）發生壓瘡的風險率，因此兩組術后患者均采取床頭抬高30°的體位。

1.3.3 呼吸道管理[7]保持患者術后呼吸道通暢是一項重要的護理措施。及時清除患者口腔及氣管的分泌物；若患者呼吸不好，及時行氣管切開術。建議重型顱腦損傷術后患者吸痰負壓在-20 KPa以下，最佳吸痰時間一般不超過10 s，控制在連續3次以內，避免不必要的損傷。

1.3.4 引流管管理[8]妥善實施各引流管的固定，保持有效的通暢引流，密切、動態的記錄、觀察引流液顏色、性狀和量，每日腦脊液引流量不超過400 ml，若腦脊液引流量超過正常范圍，應及時匯報醫生，立即做進一步診治。避免逆流性感染，外出檢查及移動患者時應夾閉引流管，以免造成腦脊液逆流。

1.3.5 疼痛和躁動的管理[9]疼痛和躁動造成血壓升高，繼而導致腦血流增加，腦灌注增加，而使患者顱內壓升高。適當鎮痛、鎮靜劑的應用有助于降低患者顱內壓及減輕患者腦水腫的發生情況。

1.3.6 維護監測系統的有效性[10-11]保持監護裝置安裝正確、銜接妥當，每班對顱內壓監護儀進行校對，以確保ICP數值準確。ICP是一個實時動態變化的臨床敏感指標，受患者自身顱內疾病和其他顱外因素，如嚴重的心肺疾病、肝腎疾病、體位、裝置本身等多種因素的影響。一旦發現ICP 明顯升高，應及時分析升高的原因，匯報醫生并協助醫生及時處理，以免造成不可預料的后果。

1.4 評定標準

1.4.1 預后評判 采用國際通用道格拉斯預后評分（GOS）。Ⅴ級：恢復良好，可以正常生活，可伴有輕度缺陷；Ⅳ級：輕度殘疾，但可獨立生活，有條件的參與工作；Ⅲ級：重度殘疾，神志清醒，但日常生活需要照料；Ⅱ級：植物生存狀態，僅有基本生理反射；Ⅰ級：死亡。將Ⅳ～Ⅴ級為預后良好；Ⅰ～Ⅲ級為預后不良。根據患者預后記錄并分析。

1.4.2 并發癥 重型顱腦損傷常見并發癥為顱內感染、肺部感染、腎功能不全、應激性潰瘍、電解質紊亂等，根據醫生診斷結果記錄并分析。

1.4.3 家屬對護理滿意度的評定標準 采用《福建省住院患者體驗與滿意度—調查問卷表》進行滿意度調查，由患方進行打鉤評定。滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料率的比較采用χ2檢驗，計量資料采用（x-±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者預后比較

觀察組術后恢復良好率明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組患者死亡2例，占4.3%，對照組死亡4例，占8.6%，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者的并發癥發生情況比較

觀察組顱內感染和對照組差異無統計學意義（P＞0.05），其余并發癥低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 護理滿意度

觀察組患者護理滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

重型顱腦損傷的防治最重要為控制顱內壓持續性、進行性增高，維持合理增加腦灌注，避免腦梗死及其他繼發性損害。大多數患者預后好壞或死亡的發生率與顱內壓持續性升高關系密切[12]；因此圍手術期內顱內壓的監控在臨床及護理方面起到重要的作用[13]。有報道認為[14]，在重型顱腦損傷的術中及術后護理的過程中，有創顱內壓監測能實時動態的反映出患者顱內壓波動情況，為及時、有效的調整醫療方案提供了科學、準確的治療依據，這與本研究結果相符。有資料報導[4]，顱內壓監測具有以下優勢：在顱內壓早期緩慢升高階段，由于患者顱內壓力梯度調節系統的原因導致患者神志狀態、瞳孔情況及生命體征尚無明顯變化；當顱內壓存在明顯升高或波形已呈升高趨勢時，應用顱內壓監測系統可以及時、準確、科學的反應顱內壓力的變化。

本研究結果表明：觀察組患者術后致殘率及死亡率明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者出現肺部感染、腎功能不全、應激性潰瘍及電解質紊亂等嚴重并發癥的發生率方面低于對照組（P＜0.05）；但兩組顱內感染率差異無統計學意義（P＞0.05）；另一方面觀察組患者治療護理滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。總之，持續有創性顱內壓監測應用于重型顱腦損傷患者：一方面可盡早探尋顱內壓波幅變化趨勢，能更好的指導治療和護理；另一方面，可有效的減少患者致殘率和并發癥，大大降低死亡率。研究表明，顱內壓監測能極大的改善患者的預后。

表1 兩組患者預后比較n（%）

表2 兩組患者并發癥發生情況比較n（%）

表3 兩組患者護理滿意度比較（n，%）

綜上所述，顱內壓監測系統在重型顱腦損傷患者的治療及預后效果確切，可敏銳監測實時顱內壓的變化，減少了并發癥的發生率，且降低顱腦損傷的死亡率，提高患者滿意度。