左西孟旦治療急性心肌梗死并心力衰竭患者的療效觀察

張志龍

ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI） 具有發病急、預后差和死亡率高的特點，起病后容易并發心臟破裂、心律失常及心衰等[1-2]。隨著早期再灌注治療，尤其是直接PCI的開展，STEMI患者的病死率己明顯下降，但其心力衰竭（HF）的發生率仍然很高，是導致預后不良的重要因素[3]。正性肌力藥物是臨床上常用的治療HF的藥物，適用于低心排血量綜合征，可緩解組織低灌注，保證重要臟器的血液供應。左西孟旦是新的正性肌力藥物，是一種鈣增敏劑，大量研究表明，左西孟旦在慢性心衰（chronic heart failure）具有較好的治療效果[4]，但其對STEMI直接PCI后并發HF的治療作用報道較少。因此，本研究在STEMI并心力衰竭患者治療中應用左西孟旦治療，觀察其治療效果。現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年1—6月在我院心內科住院治療的急性ST段抬高心肌梗死伴心力衰竭患者108例。納入標準：（1） 符合急性心肌梗死診斷標準[5]：有缺血性胸痛臨床癥狀，心電圖有ST段抬高動態演變，心肌酶及肌鈣蛋白有動態變化；（2）合并心力衰竭，心臟彩超提示LVEF＜45%，心功能（采用 Killip分級）分級≥II級；（3）按心梗相關指南[6]行急診直接PCI治療開通梗死相關冠脈血管。 排除標準：（1）急性心肌梗死伴機械并發癥；（2）曾行主動脈內球囊反搏術者；（3）合并嚴重心臟瓣膜病變、心包疾病、心肌病、惡性心律失常者；（4）既往有慢性心力衰竭病史；（5）嚴重肝腎功能不全；（6） 有風濕免疫性疾病、腫瘤和嚴重慢性阻塞性肺疾病等。根據治療途徑的差異將其劃分為對照組和觀察組，觀察組：56例，對照組：52例。對照組中男30例，女22例，年齡為45～76歲，平均年齡（65.8±3.2）歲，其心功能指標：心臟彩超LVEF為30%～44%，平均（37.4±3.7）%，NT-proBNP為2 037～5 231 pg/ml，平均（ 3976.3±320.4）pg/ml。觀察組中男28例，女28例，年齡為42～70 歲，平均年齡（68.2±4.5）歲，其心功能指標：心臟彩超LVEF為29%～44%，平均（35.8±5.6）%，NT-proBNP為 2 050～ 5 561 pg/ml， 平 均（4 026.5±261.3）pg/ml。觀察組和對照組患者在性別比例、年齡以及心功能狀況等基礎信息的對比差異不具備統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

藥物治療：兩組患者術后均給予急性心肌梗死及心力衰竭的常規治療，藥物有阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、他汀類藥物、低分子肝素、利尿劑、血管擴張劑及ACEI 等。 觀察組在上述治療的基礎上加用左西孟旦，左西孟旦注射液（齊魯制藥 國藥準字號H2010043 規格：5 ml，12.5 mg），療程24 h，首先治療的初始負荷量為6 μg /kg，10 min靜脈注射，隨后維持量為每分鐘0.1 μg/kg。治療開始60 min內，密切觀察患者的反應，如反應過度（心動過速、低血壓等），將輸注速度減至每分鐘0.05 μg/kg或停止給藥；如初始劑量耐受性好，且需增強血液動力學效應，則增加劑量到每分鐘0.2 μg /kg。兩組患者均予以重癥監護、心電監護、血氧飽和度、血壓監測，同時記錄身高、體質量等信息。療程5 d。

1.3 觀察指標

入選患者于治療前后采集靜脈血，采用熒光免疫定量法測定NT-proBNP，同時用心臟多普勒超聲測LVEF。比較兩組患者臨床治療效果。療效評定標準根據治療前后心功能Killip分級改善情況評定，顯效：治療后心功能改善≥2級。有效：治療后心功能改善1級。無效：治療后心功能無改善或加重[7]。

1.4 統計學處理

本次研究借助SPSS 21.0統計學軟件進行資料統計分析。計量數據以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗（雙側檢驗）；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1兩組患者治療前后LVEF及NT-proBNP比較（ x- ±s）

表2 對照組與研究組治療效果比較[例（%）]

2 結果

2.1 兩組患者治療前后心功能比較

兩組患者治療后LVEF均較治療前上升，NT-pro BNP均較治療前下降，差異有統計學意義（P＜0.05），并且觀察組上述指標改善程度優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

兩組患者經治療后，均有明顯好轉，而觀察組治療后總有效率達96.64% ，高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

急性心肌梗死并發心力衰竭時其病理生理學表現為心肌損害、心臟容量負荷過重，心室排空障礙導致前負荷增加，左室容積和壓力增加，心室壁張力增大，心室后負荷也增加，引起心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，若心肌缺血面積增大，可導致急性肺水腫及心源性休克等臨床表現，進而導致全身多臟器功能衰竭。既往傳統正性肌力藥物括兒茶酚胺類和磷酸二酯酶抑制劑，共同的特點是通過增加細胞內鈣離子濃度和環磷酸腺苷的含量來提高心肌的收縮力，但長期使用會增加心肌耗氧量，對于急性心梗伴發心衰患者，此類藥物可能提高惡性心律失常和心肌頓抑的發生率，甚至引起病死率增加[8]。

左西孟旦作為一種新型的正性肌力藥物，相較于傳統正性肌力藥物，其作用機制是通過與肌鈣蛋白C結合增加收縮蛋白對鈣離子的敏感性，在不增加心肌細胞內鈣離子濃度的情況下，使心肌收縮力增強，心輸出量增加而改善心功能[9]。使用過程中心肌細胞內Ca2+濃度無明顯增加，故心肌細胞電活動相對穩定，因此不會明顯引起心率加快或心律失常的發生，同時由于不動用鈣泵，心肌耗能也大大減少。左西孟旦還通過抑制磷酸二酯酶，減少環磷酸腺苷的降解，增加了細胞內環磷酸腺苷的濃度，從而發揮正性肌力作用[10]。此外，對于急性心梗患者，左西孟旦還可以開放細胞膜上 ATP 酶敏感的 K+通道，進而擴張血管，并通過促進一氧化氮的合成來增加冠狀動脈血流灌注[11]。左西孟旦還具有拮抗神經內分泌、抗凋亡、抗炎、抗心肌頓抑作用[12-13]。

本研究應用左西孟旦治療急性ST段抬高型心肌梗死并發急性心衰，使用后心功能顯著改善，NT-proBNP明顯降低，超聲心動圖測定LVEF值明顯升高，與對照組差異均有統計學意義（P＜0.05）。這一結果與相關文獻報道[14]基本一致，這說明，針對急性ST段抬高型心肌梗死后心力衰竭患者，選擇左西孟旦進行治療能夠取得良好效果，本研究給左西孟旦治療此類患者提供了較好的證據，不足之處在于本研究為單中心非隨機對照研究樣，樣本量偏少，可能影響研究結果和結論，且患者遠期預后還需進一步觀察。