全國(guó)多中心1 046例孕產(chǎn)期心身障礙孕婦臨床回顧研究

秦峰 肖利軍 李麗娟 張立新 王書(shū)霞 鄔萍 張雅靜 陳容 肖蓮 陳坤 勾玲會(huì) 丁穎 董靜 劉娟波黃燕琴 陳雙燕0 潘秋萍0 張海虹 趙優(yōu)珍 林飛飛 徐學(xué)盧曉燕 李杏媚 王靜 王紅 楊林芝王盈力 趙斌 李小莉 趙亞娟 崔瑜 郭存玲 王培霞 米麗邦 解琳琳 覃玉霞0 王月華0 張燕英李鳳賢 孫佳寧 張珊 趙麗紅 吳愛(ài)勤

孕婦因孕期子宮增大以及人絨毛膜促性腺激素及孕激素水平增高等生理變化，出現(xiàn)孕吐、胃脹、尿頻、便秘及心悸等癥狀[1-4]。而孕婦因心理社會(huì)因素產(chǎn)生的焦慮和抑郁情緒亦可導(dǎo)致自主神經(jīng)及內(nèi)分泌等生理系統(tǒng)功能紊亂和失調(diào)，誘發(fā)一系列軀體功能障礙癥狀。孕婦因產(chǎn)科因素及心理社會(huì)因素導(dǎo)致的軀體癥狀容易互相作用，產(chǎn)生連鎖反應(yīng)及惡性循環(huán)[5-6]，對(duì)孕婦本身及子代健康產(chǎn)生諸多不利因素。

為解決這一醫(yī)學(xué)難題，全國(guó)孕產(chǎn)婦心身健康門診總課題組（以下簡(jiǎn)稱為“總課題組”），組織和領(lǐng)導(dǎo)設(shè)立在全國(guó)各地的孕產(chǎn)婦心身健康門診研究基地[7]，創(chuàng)建了孕產(chǎn)婦心身健康門診創(chuàng)新醫(yī)療模式，制定了適宜圍產(chǎn)保健和產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用的孕產(chǎn)期心身障礙篩查與臨床診療系統(tǒng)和相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)[8]?？傉n題組在前期取得系列研究成果的基礎(chǔ)上[9-10]，組織天津市濱海新區(qū)大港婦女兒童保健中心等20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的孕產(chǎn)婦心身健康門診研究基地，通過(guò)大樣本數(shù)據(jù)，研究門診采用集醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、控制論、心理學(xué)、音樂(lè)治療學(xué)、教育學(xué)、系統(tǒng)論、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科合作模式的生理調(diào)控、心理調(diào)節(jié)、音樂(lè)調(diào)理（physiological regulation，psychological adjustment，music conditioning，PPM）臨床診療系統(tǒng)，對(duì)罹患孕產(chǎn)期心身障礙（psychosomatic disorder，PSD）的孕婦多夢(mèng)、易醒、入睡困難、尿頻、惡心、嘔吐、便秘、胃脹、胸悶、心悸、口干、肌肉酸痛12項(xiàng)軀體功能障礙癥狀的臨床療效進(jìn)行驗(yàn)證，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

2016年1月—2018年6月在天津市濱海新區(qū)大港婦女兒童保健中心、天津市河北區(qū)婦女兒童保健和計(jì)劃生育服務(wù)中心、重慶市潼南區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心、重慶市沙坪壩區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心、廣州市越秀區(qū)婦幼保健院、中山市板芙醫(yī)院、杭州市臨安區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心、寧波市江北區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心、溫州市婦幼保健所、永康市婦幼保健院、揚(yáng)州市婦幼保健院、煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院、成都市雙流區(qū)婦幼保健院、十堰市太和醫(yī)院、焦作市婦幼保健院、烏魯木齊市婦幼保健院、德?？h婦幼保健院、合浦縣婦幼保健院、梅河口市婦幼保健院、東寧市婦幼保健院基于圍產(chǎn)和產(chǎn)科設(shè)立的孕產(chǎn)婦心身健康門診研究基地，應(yīng)用PPM臨床診療系統(tǒng)治療罹患孕產(chǎn)期心身障礙的孕婦共1 046例，其年齡普遍在20～42歲，孕周為8～32周的初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦。

1.2 研究人員

本研究的研究人員為總課題組在天津市濱海新區(qū)大港婦女兒童保健中心等上述20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于圍產(chǎn)或產(chǎn)科設(shè)立孕產(chǎn)婦心身健康門診研究基地的醫(yī)護(hù)人員，經(jīng)過(guò)總課題組統(tǒng)一培訓(xùn)后，在總課題組指導(dǎo)下，按照總課題組制定的研究方案和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一開(kāi)展研究，并匯總、分析研究數(shù)據(jù)等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有納入研究資料必須符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：

第一診斷必須符合（1）孕婦主訴多夢(mèng)、易醒、入睡困難、尿頻、惡心、嘔吐、胃脹、便秘、胸悶、心悸、口干及肌肉酸痛12項(xiàng)主述軀體功能障礙癥狀，以1項(xiàng)或多項(xiàng)持續(xù)或有規(guī)律發(fā)生或孕前已有孕后加重≥7 d。（2）輔助檢查：①HAMA評(píng)估總分7～13分（2016年1月—2018年2月全國(guó)多中心統(tǒng)一數(shù)據(jù)）。GAD-7（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）[11]和 PHQ-9（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）評(píng)估總分均≤9分且PHQ-9第9項(xiàng)得分＜1分（2018年3—6月全國(guó)多中心統(tǒng)一數(shù)據(jù)）；②心率變異性（heart rate variability，HRV）監(jiān)測(cè)反饋分析報(bào)告顯示，反映受試者自主神經(jīng)系統(tǒng)（autonomic nervous system，ANS）功能狀態(tài)的坐標(biāo)，位于ANS功能狀態(tài)圖的交感或副交感活躍區(qū)。

無(wú)精神類疾病，并且無(wú)感染、傳染、化學(xué)等風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生的疾病及其他器質(zhì)性疾病。

初診轉(zhuǎn)診指征：（1） HAMA評(píng)分≥14分（2016年1月—2018年2月全國(guó)多中心統(tǒng)一數(shù)據(jù)），向精神心理專業(yè)科室轉(zhuǎn)診；GAD-7或PHQ-9評(píng)估總分≥10分或PHQ-9第9項(xiàng)得分≥1分（2018年3—6月全國(guó)多中心統(tǒng)一數(shù)據(jù)），向精神心理專業(yè)科室轉(zhuǎn)診；（2）因其他診斷需要到其他專業(yè)科室進(jìn)一步檢查。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)療程

所有納入研究資料均完成以下標(biāo)準(zhǔn)療程：

（1）門診應(yīng)用PPM治療每隔2d開(kāi)展1次，45 min/次，共計(jì)6次。（2）門診PPM標(biāo)準(zhǔn)療程治療期間，一是同步開(kāi)展家庭調(diào)理輔助治療30次，10～15 min/次，2次/d；二是同步家庭調(diào)節(jié)互動(dòng)交流5次，15～30 min/次，2次/周。（3）隨診轉(zhuǎn)診指征：出現(xiàn)精神類疾病，向精神心理專業(yè)科室轉(zhuǎn)診；因感染、傳染、化學(xué)等風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生的疾病或其他器質(zhì)性疾病，向其他專業(yè)科室轉(zhuǎn)診。

1.5 觀察指標(biāo)

本研究的各項(xiàng)觀察指標(biāo)如下：

1.5.1 軀體癥狀 孕婦主訴有無(wú)上述12項(xiàng)軀體功能障礙癥狀，醫(yī)師應(yīng)用初診單記錄孕婦初診時(shí)，以一項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生的軀體癥狀；應(yīng)用復(fù)診單記錄孕婦復(fù)診時(shí)，以一項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生的初診癥狀依然存在或者緩解或消失的軀體癥狀。孕婦本人和醫(yī)師在初診單和復(fù)診單上均簽字確認(rèn)。

1.5.2 HAMA 包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認(rèn)知功能、抑郁心境和肌肉系統(tǒng)、感覺(jué)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸道、生殖泌尿系統(tǒng)癥狀及會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)共計(jì)14個(gè)項(xiàng)目。醫(yī)師對(duì)孕婦進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分超過(guò)29分，可能為嚴(yán)重焦慮；超過(guò)21分，肯定有明顯焦慮；超過(guò)14分，肯定有焦慮；超過(guò)7分，可能有焦慮；小于7分，沒(méi)有焦慮。

1.5.3 ANS 應(yīng)用HRV監(jiān)測(cè)反饋系統(tǒng)對(duì)孕婦進(jìn)行監(jiān)測(cè)，得到ANS功能狀態(tài)圖數(shù)據(jù)報(bào)告，根據(jù)監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，若ANS功能狀態(tài)圖坐標(biāo)位于非平衡區(qū)，則判斷為紊亂狀態(tài)；若ANS功能狀態(tài)圖坐標(biāo)位于平衡區(qū)，則判斷為平衡狀態(tài)。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究對(duì)于療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)效：門診標(biāo)準(zhǔn)療程結(jié)束后復(fù)診結(jié)果為：以1項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生或孕前已有孕后加重的上述12項(xiàng)主訴軀體功能障礙癥狀無(wú)明顯緩解，甚至加重。（2）進(jìn)步：①門診標(biāo)準(zhǔn)療程結(jié)束后復(fù)診結(jié)果為：以1項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生或孕前已有孕后加重的上述12項(xiàng)主訴軀體功能障礙癥狀部分消失或部分緩解或均緩解；②HRV監(jiān)測(cè)反饋分析報(bào)告顯示，反映受試者ANS功能狀態(tài)的坐標(biāo)位于ANS功能狀態(tài)圖的平衡區(qū)，或者雖然位于交感或副交感活躍區(qū)，但與初檢數(shù)據(jù)比較向平衡區(qū)進(jìn)步。（3）顯效：①門診標(biāo)準(zhǔn)療程結(jié)束后復(fù)診結(jié)果為：以1項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生的上述12項(xiàng)主訴軀體功能障礙癥狀均消失，或上述12項(xiàng)主訴軀體功能障礙癥狀孕前已有孕后加重恢復(fù)到孕前水平；②HRV監(jiān)測(cè)反饋分析報(bào)告顯示，反映受試者ANS功能狀態(tài)的坐標(biāo)，位于ANS功能狀態(tài)圖的平衡區(qū)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用手工計(jì)算計(jì)數(shù)資料的百分比。

2 結(jié)果

2.1 軀體功能障礙癥狀分布及療效

孕婦經(jīng)過(guò)治療后，12項(xiàng)軀體功能障礙癥狀普遍得到改善。1 046例孕婦軀體功能障礙各主要癥狀分布及療效見(jiàn)表1。

2.2 ANS功能狀態(tài)及HAMA評(píng)分變化

本研究1 046例孕婦經(jīng)過(guò)治療后ANS功能狀態(tài)，只有1.43%（15/1 046）為非平衡未進(jìn)步狀態(tài)，98.57%（1031/1 046）普遍為非平衡進(jìn)步狀態(tài)和平衡狀態(tài)。2016年1月—2018年2月805例孕婦經(jīng)過(guò)治療后HAMA評(píng)分情況（2018年3月起采用GAD-7和PHQ-9替換HAMA），只有3.23%（26/805）保持在6分以上，96.77%（779/805）普遍降至6分以下。1 046例孕婦經(jīng)過(guò)治療后ANS功能狀態(tài)及805例孕婦經(jīng)過(guò)治療后HAMA評(píng)分情況見(jiàn)表2。

2.3 總有效率

依據(jù)本研究上述無(wú)效、進(jìn)步、顯效的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)果顯示，孕產(chǎn)婦心身健康門診應(yīng)用PPM治療罹患孕產(chǎn)期心身障礙的孕婦治療顯效率為62.33%（652/1 046），治療進(jìn)步率為36.23%（379/1 046），治療無(wú)效率為1.43%（15/1 046），總有效率為98.57%（1 031/1 046）。

3 討論

孕產(chǎn)婦群體獨(dú)特的心理生理屬性，致使心理問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)因素較非孕產(chǎn)婦更加復(fù)雜，軀體功能障礙癥狀病因亦為多樣化。隨著現(xiàn)代社會(huì)快速發(fā)展和人類生存環(huán)境的不斷變化，孕產(chǎn)期心身障礙的發(fā)病率呈現(xiàn)較高態(tài)勢(shì)[12]。而長(zhǎng)久以來(lái)，普遍存在對(duì)孕產(chǎn)婦的心理問(wèn)題重視不夠、孕產(chǎn)期常見(jiàn)的軀體癥狀認(rèn)識(shí)不足、醫(yī)療觀念陳舊和理論誤區(qū)等一系列問(wèn)題。

表1 12項(xiàng)軀體功能障礙癥狀分布及療效[n（%）]

表2 ANS功能狀態(tài)[n=1 046，n（%）]及HAMA評(píng)分[n=805，n（%）]

本研究表明，孕產(chǎn)婦心身健康門診預(yù)防和篩查評(píng)估孕婦早期心身問(wèn)題，對(duì)罹患孕產(chǎn)期心身障礙的孕婦，在基于孕婦和胎兒安全的前提下，應(yīng)用PPM快速緩解或消除多夢(mèng)、易醒、入睡困難、尿頻、惡心、嘔吐、便秘、胃脹、胸悶、心悸、口干、肌肉酸痛等主要軀體癥狀，治療顯效率為62.33%（652/1 046），治療進(jìn)步率為36.23%（379/1 046），治療無(wú)效率僅為1.43%（15/1 046），總有效率為98.57%（1 031/1 046），研究結(jié)果證明臨床療效顯著，同時(shí)對(duì)焦慮情緒和抑郁心境起到治療作用。

PPM集醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、控制論、心理學(xué)、音樂(lè)治療學(xué)、教育學(xué)、系統(tǒng)論、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科合作模式的診療系統(tǒng)，臨床作用于孕產(chǎn)婦自主神經(jīng)和內(nèi)分泌及免疫等系統(tǒng)，恢復(fù)生理機(jī)能和促進(jìn)生理系統(tǒng)積極協(xié)調(diào)發(fā)展，并通過(guò)心理護(hù)理和美好的情感體驗(yàn)，促使心理機(jī)能得以提高，以無(wú)創(chuàng)無(wú)痛和相對(duì)速效顯效的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，給予罹患孕產(chǎn)期心身障礙的孕婦心身同治、共治，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治的目標(biāo)。

促進(jìn)孕產(chǎn)婦心身健康是做好圍產(chǎn)保健的重要舉措，是提高產(chǎn)科質(zhì)量的有力保障，是提高出生人口素質(zhì)的根本措施。總課題組系統(tǒng)研究表明，基于圍產(chǎn)保健和產(chǎn)科設(shè)立的孕產(chǎn)婦心身健康門診創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)了在產(chǎn)前檢查項(xiàng)目中增加孕產(chǎn)期心身障礙篩查這一創(chuàng)新舉措，提高了孕產(chǎn)婦及其家屬對(duì)孕產(chǎn)期心身健康

的認(rèn)識(shí)和保健意識(shí)，同時(shí)使罹患孕產(chǎn)期心身障礙的患者及時(shí)在門診就診治療，有效解決了孕產(chǎn)期心身障礙醫(yī)學(xué)難題。