感染性休克并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者肺水腫指數(shù)變化及其意義

孫麗娟，祁榮，范菁菁，韓進(jìn)海，劉娟麗，彭海

(青海省人民醫(yī)院，西寧810007)

感染性休克(IS)是膿毒癥引起循環(huán)障礙后，患者血流分布異常引起組織灌注不足而導(dǎo)致的，是重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)患者死亡的重要原因[1]。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由于肺內(nèi)和肺外有關(guān)致病因素所引起的肺毛細(xì)血管出現(xiàn)彌漫性損傷的一類呼吸衰竭。臨床上對(duì)于IS并發(fā)ARDS患者通常選擇快速液體復(fù)蘇等治療，但可能會(huì)引起肺水腫，而如何避免肺水腫成為當(dāng)前臨床面臨的難題[2]。肺水腫指數(shù)可較好地反映患者的肺損傷情況，單純肺水腫患者肺水腫指數(shù)升高，且與患者預(yù)后緊密相關(guān)[3]。本研究觀察IS并發(fā)ARDS患者肺水腫指數(shù)的動(dòng)態(tài)變化，并探討其與患者預(yù)后及臨床相關(guān)呼吸指標(biāo)的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 基本資料 研究對(duì)象為2013年1月～2017年6月于我院住院治療的IS并發(fā)ARDS患者66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2001年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)及危重病學(xué)會(huì)制定的IS診斷標(biāo)準(zhǔn)及歐美聯(lián)席會(huì)議制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡>30歲；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間>5天。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在臟器終末期衰竭者；②有股動(dòng)脈置管禁忌證者；③病歷資料缺失或不配合治療者。原發(fā)疾病為重癥肺炎32例、敗血癥30例、尿毒癥4例，在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上給予去甲腎上腺素[0.5～1.5 μg/(kg·min)]、多巴胺[5～15 μg/(kg·min)] 微量輸液泵恒速輸入，并給予機(jī)械通氣治療，選擇容量控制模式，設(shè)置呼氣末正壓為5～15 cmH2O、高濃度給氧(吸入氧濃度百分比為60%～100%)。住院期間死亡14例(死亡組)，男9例、女5例，年齡34～66(51.29±1.30)歲，體質(zhì)量43～65(53.19±1.30)kg，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(14.31±2.11)×109/L，APACHE評(píng)分26～31(29.70±3.15)分。存活52例(存活組)，其中男32例、女20例，年齡33～68(51.31±1.28)歲，體質(zhì)量42～66(53.24±1.34)kg，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(14.29±2.03)×109/L，APACHE評(píng)分25～32(29.66±3.12)分。兩組性別構(gòu)成比、年齡等一般資料均具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者或其家屬均知情同意。

1.2 兩組肺水腫指數(shù)及血?dú)狻⒑粑⒎螕p傷相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

1.2.1 肺水腫指數(shù) 采用脈搏指示性連續(xù)心排監(jiān)測(cè)(PICCO)法。兩組均于入院第1天通過股動(dòng)脈留置德國(guó)PULSION型PICCO導(dǎo)管，在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈區(qū)域放置深靜脈導(dǎo)管，并連接PICCO系統(tǒng)的溫度探頭及壓力換能器、PICCO plus監(jiān)護(hù)儀。置管前及置管5天將15 mL生理鹽水從溫度探頭處以<7 s的時(shí)間迅速注入，測(cè)量并記錄肺水腫指數(shù)。每8 h檢測(cè)1次，每日重復(fù)3次，取平均值。結(jié)果顯示，置管前存活組及死亡組肺水腫指數(shù)分別為12.87±2.61、13.02±2.59，置管5天分別為8.14±2.07、14.12±2.11；存活組置管5天肺水腫指數(shù)低于置管前及死亡組置管5天(P<0.05或<0.01)。

1.2.2 血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo) 兩組分別于置管前及置管5天提取PICCO動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)的動(dòng)脈血各3 mL，采用GEM 3000型血?dú)夥治鰞x(美國(guó)GEM公司)檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，并計(jì)算氧合指數(shù)(OI)，OI=PaO2/吸入氧濃度百分比。結(jié)果顯示，兩組置管前及置管5天PaO2、PaCO2無明顯變化(P均>0.05)，置管5天存活組OI高于置管前及死亡組置管5天(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)比較

注：與同組置管前比較，*P<0.05；與死亡組置管5天比較，#P<0.05。

1.2.3 呼吸相關(guān)指標(biāo) 兩組分別于置管前及置管5天采用Bear1000型呼吸機(jī)(美國(guó)Bear公司)記錄氣道峰壓(Ppeak)、潮氣量(Vt)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。結(jié)果顯示，兩組置管前及置管5天Ppeak、Vt、PETCO2均無明顯變化(P均>0.05)。見表2。

1.2.4 肺損傷相關(guān)指標(biāo) 兩組分別于置管前及置管5天行序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA評(píng)分)[5]和肺損傷評(píng)分(LIS評(píng)分)[6]。

表2 兩組呼吸相關(guān)指標(biāo)

SOFA評(píng)分分別從呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)以及腎臟等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)分值0～4分，分值越高表示患者器官衰竭癥狀越嚴(yán)重。LIS評(píng)分分別從易感因素、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)修正實(shí)施評(píng)分，分值0～10分，分值越高表示患者肺損傷越嚴(yán)重。結(jié)果顯示，存活組置管5天SOFA、LIS評(píng)分均低于置管前，死亡組置管5天SOFA、LIS評(píng)分均高于置管前(P均<0.05)；存活組置管前SOFA評(píng)分低于死亡組，置管5天SOFA、LIS評(píng)分均低于死亡組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組肺損傷相關(guān)指標(biāo)比較(分，

注：與同組置管前比較，*P<0.05；與死亡組比較，#P<0.05。

1.2.5 肺水腫指數(shù)與血?dú)狻⒑粑⒎螕p傷相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系 采用Spearman相關(guān)分析法分析66例IS并發(fā)ARDS患者肺水腫指數(shù)與血?dú)狻⒑粑⒎螕p傷相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果顯示， 肺水腫指數(shù)與SOFA、LIS評(píng)分均呈正相關(guān)關(guān)系(r分別為0.735、0.697，P均<0.05)，與OI呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.582，P<0.05)，與PaO2、PaCO2、Ppeak、Vt、PETCO2均無明顯相關(guān)性(P均>0.05)。

2 討論

IS合并ARDS患者通常合并毛細(xì)血管滲漏，導(dǎo)致肺部滲出增加，肺泡組織發(fā)生廣泛性炎癥反應(yīng)，最終引起肺組織損傷。IS合并ARDS的主要病理改變是機(jī)體內(nèi)有效循環(huán)血容量下降，液體復(fù)蘇可改善機(jī)體組織灌注，但過量容易導(dǎo)致肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)液體增多，引起肺水腫，機(jī)體氧供下降，組織和細(xì)胞代謝障礙，從而加重?fù)p傷[7,8]。肺水腫指數(shù)是反映肺損傷的重要指標(biāo)。本研究的存活組置管5天肺水腫指數(shù)低于同組置管前及死亡組置管5天，說明置管后肺水腫指數(shù)降低者預(yù)后較好。

本研究?jī)山M置管前及置管5天PaO2、PaCO2無明顯變化，存活組置管5天OI高于置管前及死亡組置管5天，且IS并發(fā)ARDS患者肺水腫指數(shù)與OI呈負(fù)相關(guān)關(guān)系、與PaO2及PaCO2無明顯相關(guān)性；提示存活組在經(jīng)過相應(yīng)治療后肺損傷得到有效緩解，而OI具有較好的監(jiān)測(cè)價(jià)值。分析原因，OI反映氧合情況，肺水腫指數(shù)可反映肺損傷情況，OI上升、肺水腫指數(shù)下降通常預(yù)示著IS合并ARDS患者肺水腫情況已有緩解，氧合功能也逐漸好轉(zhuǎn)，對(duì)其預(yù)后具有積極的作用[9～11]。本研究?jī)山M置管前及置管5天Ppeak、Vt、PETCO2均無明顯變化，且均與肺水腫指數(shù)無明顯相關(guān)性；提示Ppeak、Vt、PETCO2等呼吸相關(guān)指標(biāo)在不同預(yù)后的IS合并ARDS患者中無明顯差異。分析原因，Ppeak、Vt及PETCO2可間接反映肺部呼吸的壓力情況，并不能真實(shí)反映肺水腫程度，因此兩組Ppeak、Vt及PETCO2未表現(xiàn)出明顯差異[12～14]。本研究結(jié)果顯示，存活組置管5天SOFA、LIS評(píng)分均低于置管前，死亡組置管5天SOFA、LIS評(píng)分均高于置管前；存活組置管前SOFA評(píng)分低于死亡組，置管5天SOFA、LIS評(píng)分均低于死亡組；說明SOFA和LIS評(píng)分可反映IS合并ARDS患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，肺水腫指數(shù)與SOFA、LIS評(píng)分均呈正相關(guān)關(guān)系。分析原因，肺水腫指數(shù)可直觀反映患者肺水腫情況，而SOFA和LIS評(píng)分則可反映患者機(jī)體器官衰竭和肺部損傷情況，三者的最終目標(biāo)具有較好的同源性和一致性，其指標(biāo)變化具有一致性[15～17]。與既往研究[18～20]的報(bào)道結(jié)論一致。

綜上所述，IS合并ARDS患者肺水腫指數(shù)與肺損傷程度有關(guān)，肺水腫指數(shù)下降提示患者預(yù)后較好；肺水腫指數(shù)監(jiān)測(cè)有助于指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后評(píng)估。