創(chuàng)傷患者早期發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征的危險(xiǎn)因素分析

江浩，鄭貿(mào)根，朱超男，侯靜樸，王國臣

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山 063000)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由肺泡-毛細(xì)血管損傷所引發(fā)的一種以非靜力型肺水腫和嚴(yán)重低氧血癥為特點(diǎn)的嚴(yán)重的呼吸功能衰竭，其院內(nèi)病死率高達(dá)40%[1]，且幸存者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[2]。因此，提升對ARDS的理解及治療水平至關(guān)重要。創(chuàng)傷雖然不是ARDS的主要因素，但其對ARDS的影響不容小覷。創(chuàng)傷繼發(fā)ARDS也是目前ARDS的研究熱點(diǎn)，本研究就以創(chuàng)傷繼發(fā)ARDS為研究對象，探討這些ARDS患者內(nèi)部的差異。本研究通過對創(chuàng)傷后早期發(fā)生ARDS患者與延遲發(fā)生ARDS患者的臨床資料進(jìn)行比較，分析兩組的臨床特點(diǎn)，并尋找創(chuàng)傷后早期發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月～2017年6月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院ICU收治的創(chuàng)傷繼發(fā)ARDS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；致病惟一因素為創(chuàng)傷；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(ISS)≥16；傷后24 h內(nèi)入院救治；機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；ARDS的診斷符合柏林定義[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有傷后溺水；爆炸傷合并有燒傷或有毒氣體吸入；合并藥物或毒物中毒；有長期慢性肺部疾病史；有肺部手術(shù)史；器官移植者及其他免疫缺陷情況。最終確定177例納入本研究，其中男135例、女42例，年齡(48.87±11.86)歲。

1.2 創(chuàng)傷患者早期發(fā)生ARDS情況及其危險(xiǎn)因素收集 根據(jù)創(chuàng)傷后發(fā)生ARDS時(shí)間進(jìn)行分組，將傷后發(fā)生ARDS時(shí)間<48 h的歸為早發(fā)ARDS組，時(shí)間≥48 h的歸為遲發(fā)ARDS組。根據(jù)ARDS定義，參照氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)進(jìn)行嚴(yán)重程度分級：200 mmHg

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷患者早期發(fā)生ARDS情況 177例創(chuàng)傷繼發(fā)ARDS患者中早發(fā)ARDS組55例、遲發(fā)ARDS組122例。早發(fā)ARDS組病情嚴(yán)重程度輕度26例、中度20例、重度9例，晚發(fā)ARDS組分別為65、44、13例。兩組患者總病死率為29.94%。

2.2 兩組一般資料比較 早發(fā)ARDS組與遲發(fā)ARDS組年齡分別為(49.16±11.54)、(48.74±12.04)歲，男性分別為41、94例，BMI分別為(25.95±4.30)、(25.50±4.08)kg/m2，有吸煙史分別為25、32例，有糖尿病史分別為15、25例，鈍性傷分別為43、72例，肺挫傷分別為37、50例，顱腦損傷(Ⅱ級以上)分別為20、31例，傷后24 h內(nèi)發(fā)生嘔吐誤吸分別為15、11例，急診剖腹探查手術(shù)分別為18、21例，急診開胸手術(shù)分別為7、5例，急診開顱手術(shù)分別為6、5例，APACHEⅡ分別為(22.02±2.94)、(20.57±2.50)分，ISS分別為(21.75±3.64)、(20.77±2.93)分，TI分別為(21.87±2.89)、(20.61±2.40)分，機(jī)械通氣時(shí)間分別為(11.75±7.02)、(10.28±3.27)天，ICU住院時(shí)間分別為(14.20±6.91)、(13.44±4.55)天，總住院時(shí)間分別為(26.05±10.99)、(21.62±6.39)天，病死率分別為47.27%(26/55)、22.13%(27/122)。兩組患者在年齡、性別、BMI、糖尿病史比例、顱腦損傷比例、急診開顱手術(shù)比例、ISS、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。早發(fā)ARDS組的吸煙患者比例(P=0.011)、鈍性傷比例(P=0.013)、肺挫傷比例(P=0.001)、傷后24 h內(nèi)嘔吐誤吸比例(P=0.001)、急診剖腹探查手術(shù)比例(P=0.021)、急診開胸手術(shù)比例(P=0.035)、APACHEⅡ(P=0.001)、TI(P=0.003)、總住院時(shí)間(P=0.001)、病死率(P=0.001)均高于遲發(fā)ARDS組。

2.3 創(chuàng)傷患者早期發(fā)生ARDS危險(xiǎn)因素

2.3.1 單因素Logistic回歸分析結(jié)果 通過對變量的分組合并，將連續(xù)變量轉(zhuǎn)變?yōu)橛行蜃兞浚幸蛩鼐M(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，鈍性傷、APACHEⅡ、TI、肺挫傷、傷后24 h內(nèi)嘔吐誤吸、吸煙、急診剖腹探查手術(shù)、急診開胸手術(shù)等因素可能與創(chuàng)傷后早期發(fā)生ARDS有關(guān)(表1)。

表1 創(chuàng)傷患者早期發(fā)生ARDS危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析

2.3.2 逐步Logistic回歸分析結(jié)果 取上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，將連續(xù)變量按區(qū)間進(jìn)行分組，選擇前進(jìn)法進(jìn)行逐步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，鈍性傷(OR=2.343，P=0.035)、APACHEⅡ(OR=1.812，P=0.005)、肺挫傷(OR=3.474，P=0.001)、急診剖腹探查手術(shù)(OR=2.562，P=0.023)是創(chuàng)傷患者早期發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

表2 創(chuàng)傷患者早期發(fā)生ARDS危險(xiǎn)因素的逐步Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

ARDS的損傷過程涉及多種因素的相互作用，包括炎性細(xì)胞因子、上皮和內(nèi)皮損傷、纖維化和肺功能異常[4]，其機(jī)制的核心是炎癥反應(yīng)的失衡加重了上皮或內(nèi)皮的損傷，從而導(dǎo)致富含蛋白質(zhì)的水腫液進(jìn)入肺泡。盡管經(jīng)過了許多的努力，包括臨床實(shí)驗(yàn)、藥物干預(yù)，但收效甚微，ARDS病死率仍居高不下[5,6]。提升對于ARDS的臨床認(rèn)識刻不容緩。

目前對ARDS治療的研究進(jìn)展緩慢，機(jī)械通氣作為對抗頑固性低氧血癥的主要措施其效果并不盡如人意。雖然臨床上一般積極給予抗炎、抗凝、俯臥位等多種治療，但這些治療是否有效目前尚未證實(shí)。ARDS病死率極高，且與嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[3]。因此，尋找發(fā)病危險(xiǎn)因素，盡早干預(yù)一直是研究熱點(diǎn)。另外，ARDS以臨床指標(biāo)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，無法與特定的病理過程相對應(yīng)，作為一種綜合征其診斷標(biāo)準(zhǔn)納入較多異質(zhì)性群體一直被詬病，因?yàn)椴煌后w的發(fā)病過程及病理變化各不相同。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷繼發(fā)ARDS患者的發(fā)病時(shí)間存在差異，以此為切入點(diǎn)，我們按發(fā)病時(shí)間將患者分為早發(fā)ARDS組與遲發(fā)ARDS組并對其臨床資料進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組雖然在機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但早發(fā)ARDS組的總住院時(shí)間及病死率高于遲發(fā)ARDS組。即早期發(fā)病患者病情較晚期發(fā)病患者一般更為嚴(yán)重，本研究則針對這種差異，尋找患者早期發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)因素，以期為預(yù)測發(fā)病時(shí)間、評估患者預(yù)后等提供一定的依據(jù)，為臨床治療方案制定及合理有效分配醫(yī)療資源提供參考。以往研究已經(jīng)證，實(shí)鈍性傷、APACHEⅡ、ISS、TI、肺挫裂傷、是否顱腦損傷(Ⅱ級以上)、傷后24 h內(nèi)是否發(fā)生嘔吐誤吸、傷后24 h內(nèi)是否行急診手術(shù)為ARDS發(fā)生的危險(xiǎn)因素[7～12]。本研究比較相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，早發(fā)ARDS組的吸煙患者比例、鈍性傷比例、肺挫傷比例、傷后24 h內(nèi)嘔吐誤吸比例、急診剖腹探查手術(shù)比例、急診開胸手術(shù)比例、APACHEⅡ、TI均高于遲發(fā)ARDS組。為了進(jìn)一步研究這些因素是否對ARDS的產(chǎn)生時(shí)間有影響，我們繼續(xù)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示鈍性傷、高APACHEⅡ、肺挫傷、急診剖腹探查手術(shù)是創(chuàng)傷后早期發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

鈍性傷在外傷中占有重要比重，有研究表明其與ARDS的發(fā)生有關(guān)[13]。機(jī)體遭受鈍性打擊時(shí)外力可作用于胸腹腔內(nèi)臟器，使臟器破裂引發(fā)大出血。胸部鈍性傷多造成肋骨骨折使胸廓的完整性遭到破壞甚至產(chǎn)生連枷胸，并常在早期就伴發(fā)血胸、氣胸，引發(fā)呼吸循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥。有研究表明重大鈍性創(chuàng)傷后體內(nèi)IL-8水平升高，而且創(chuàng)傷后2 h內(nèi)IL-8就在支氣管肺泡液形成中高濃度[14]，從根本上改變循環(huán)中中性粒細(xì)胞遷移活性。這些可能使得ARDS在傷后早期即出現(xiàn)。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)經(jīng)較多研究驗(yàn)證，可靠且更為簡便，臨床普遍使用[15～17]。APACHEⅡ指標(biāo)不僅考慮了生命體征及生化指標(biāo)的水平，也考慮了患者的手術(shù)情況。APACHEⅡ評分較高的患者一方面可能與急診手術(shù)有關(guān)，另一方面可能與患者相關(guān)指標(biāo)，如紅細(xì)胞壓積、氧合指標(biāo)、血壓、心率等偏離正常值有關(guān)。若患者入院后24 h內(nèi)的APACHEⅡ評分過高，表明其相關(guān)指標(biāo)可能已非常不穩(wěn)定，患者的呼吸功能已經(jīng)明顯受損。而創(chuàng)傷繼發(fā)的損傷多是進(jìn)行性發(fā)展的過程，尤其是肺挫傷，伴隨著滲出的逐漸增加，肺換氣功能進(jìn)一步降低，更加重了低氧血癥，導(dǎo)致很快產(chǎn)生ARDS。本研究表明APACHEⅡ評分可以幫助評估創(chuàng)傷后ARDS的發(fā)生時(shí)間。

肺挫傷是創(chuàng)傷尤其是胸外傷常見的合并傷，是對肺臟器的直接損傷。肺挫傷后，機(jī)體巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞很快被激活，釋放細(xì)胞因子、活性氧和蛋白水解酶等，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加，引發(fā)肺水腫。而肺挫傷又可早期伴發(fā)血胸、氣胸，一方面壓迫肺導(dǎo)致肺不張，部分肺組織功能受損，另一方面失血導(dǎo)致肺通氣血流比例失調(diào)，若為了抗休克而過度行液體復(fù)蘇，將進(jìn)一步加重肺滲出，所有這些共同導(dǎo)致頑固性低氧血癥，在傷后很快發(fā)生ARDS。由于創(chuàng)傷后敗血癥、胃內(nèi)容物誤吸、嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克、創(chuàng)傷繼發(fā)急性胰腺炎等[18～20]引發(fā)的ARDS則往往需要相應(yīng)的病程，發(fā)生ARDS的時(shí)間較晚。通過影像學(xué)檢查積極評估患者肺挫傷的情況，有望為ARDS的早期發(fā)病提供評估依據(jù)。

創(chuàng)傷患者往往為多發(fā)傷，根據(jù)傷情可能需要急診手術(shù)，以挽救患者生命。手術(shù)作為治療手段本身對機(jī)體也會造成巨大創(chuàng)傷，增加發(fā)生ARDS的風(fēng)險(xiǎn)[9]。同時(shí)麻醉、輸血[21]等也會造成組織器官損傷。本研究分析兩組患者的急診手術(shù)情況，發(fā)現(xiàn)急診剖腹探查手術(shù)是早發(fā)ARDS危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果可能和腹部創(chuàng)傷特點(diǎn)有關(guān)。腹腔臟器的損傷，尤其是肝脾損傷往往伴發(fā)大出血，急診剖腹探查的患者往往需要大量的輸血補(bǔ)液，以維持患者生命體征。輸注大量庫存血及補(bǔ)充不當(dāng)?shù)木w液，可能進(jìn)一步加重患者的組織器官尤其是肺的損傷。原發(fā)創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)傷、液體管理不當(dāng)三者共同導(dǎo)致患者早期產(chǎn)生肺水腫及頑固性低氧血癥，引發(fā)ARDS。本研究也比較了兩組患者行急診開胸及開顱手術(shù)的比例，未發(fā)現(xiàn)其對于早期發(fā)生ARDS的預(yù)測價(jià)值，但兩組患者中開胸手術(shù)、開顱手術(shù)的例數(shù)均不足10例，無法真實(shí)反映兩種急診手術(shù)對ARDS發(fā)生的時(shí)間是否有影響。

本研究表明，鈍性傷、APACHEⅡ、肺挫傷、急診剖腹探查手術(shù)是創(chuàng)傷患者早期發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)因素，且早發(fā)ARDS的病死率高于遲發(fā)ARDS。因此識別相關(guān)危險(xiǎn)因素，可在臨床早期給予積極干預(yù)，以期改善患者預(yù)后。但本研究入組例數(shù)有限，僅收集了ARDS發(fā)病的部分危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，且為單中心研究，研究對象來源為周邊縣市，具有地區(qū)特異性。此外，部分研究對象來自于少數(shù)民族自治地區(qū)，本研究未區(qū)別民族差異，具有片面性。因此，需要多中心大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。