急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI術(shù)后短期不良心血管事件發(fā)生情況及其影響因素

楊英，楊簡，劉曉雯，王輝波，楊俊

(宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北宜昌 443000)

隨著人們生活水平的提高和人均壽命的延長，冠心病(CHD)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1,2]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)為CHD的嚴(yán)重類型，是CHD患者死亡的主要原因。隨著急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的開展，急性STEMI的治療取得了突破性進(jìn)展，大大降低了其致殘、致死率。然而，仍有部分急性STEMI患者經(jīng)急診PCI術(shù)后會出現(xiàn)頑固性心絞痛、再次血運(yùn)重建、心源性死亡等不良心血管事件，目前尚缺乏有效的策略對行急診PCI的STEMI患者預(yù)后進(jìn)行評估。本研究旨在探討STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生短期不良心血管事件的危險因素，以便對危險因素進(jìn)行早期干預(yù)，進(jìn)而預(yù)防和減少不良心血管事件的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2016年6月在宜昌市中心人民醫(yī)院心內(nèi)科接受急診PCI術(shù)的STEMI患者122例，其中男103例、女19例，年齡(56.82±12.08)歲。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012年歐洲心臟病學(xué)會的《急性ST段抬高型心肌梗死診治指南》[3]，急診PCI術(shù)后常規(guī)給予CHD規(guī)范化治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①對造影劑過敏者；②有出血傾向、消化道潰瘍出血、出血性腦卒中病史、6個月內(nèi)的缺血性腦卒中病史、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病等無法進(jìn)行有效抗凝者；③有抗血小板及抗凝治療禁忌證者；④存在自身免疫疾病、腫瘤、急性感染性疾病、慢性炎癥或1個月內(nèi)有手術(shù)、創(chuàng)傷者；⑤有肝炎、肝硬化、脂肪肝、膽道疾病、溶血等疾病者；⑥存在多器官功能不全者；⑦合并嚴(yán)重先天性心臟病、心臟瓣膜病、心肌病、冠狀動脈旁路移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后的患者；⑧孕期、哺乳期的婦女；⑨依從性差，不能配合CHD規(guī)范化治療或無法配合完成隨訪者；⑩患者或家屬不同意參與者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 STEMI患者急診PCI術(shù)后不良心血管事件觀察及相關(guān)資料搜集方法 采集所有登記入選患者的性別、年齡、高血壓病病史、糖尿病病史、吸煙飲酒史及接診時心率、血壓等一般資料。均在入院后罪犯血管開通前查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心肌梗死三項(xiàng)及腦鈉肽(BNP)。次日測空腹甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。其中心肌梗死三項(xiàng)檢測用于急性STEMI的診斷，BNP檢測用于協(xié)助心力衰竭的診斷，凝血功能檢測用于排除凝血功能障礙的患者。冠狀動脈介入操作、對比劑類型及支架類型均由冠狀動脈介入治療專家根據(jù)罪犯血管情況進(jìn)行選擇。患者住院期間和隨訪期間的藥物治療由心血管專科醫(yī)師根據(jù)指南推薦及病情特點(diǎn)進(jìn)行選擇和調(diào)整。平均隨訪13.07個月，觀察不良心血管事件(心源性死亡、頑固性心絞痛、再次血運(yùn)重建、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、缺血性卒中)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 STEMI患者急診PCI術(shù)后不良心血管事件發(fā)生情況 STEMI患者急診PCI術(shù)后隨訪時間內(nèi)出現(xiàn)不良心血管事件40例，其中頑固性心絞痛患者11例、再次血運(yùn)重建11例、心源性死亡5例、充血性心力衰竭5例、頑固性心絞痛+再次血運(yùn)重建6例、頑固性心絞痛+充血性心力衰竭1例、再次血運(yùn)重建+充血性心力衰竭1例。

2.2 STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的影響因素

2.2.1 STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生不良心血管事件與未發(fā)生者一般資料比較 見表1。

2.2.2 STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生不良心血管事件與未發(fā)生者血液生化指標(biāo)比較 見表2。

2.2.3 STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生不良心血管事件與未發(fā)生者介入治療情況比較 見表3。

2.2.4 STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生短期不良心血管事件的危險因素 以吸煙史、心功能≥Ⅱ級、收縮壓、癥狀至PCI時間、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞、直接膽紅素、總膽固醇、支架長度、XYNTAX評分、罪犯血管、臨時起搏器、IABP為自變量，不良心腦血管事件為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，吸煙史、心功能≥Ⅱ級、直接膽紅素水平為STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生短期不良心血管事件的危險因素(P均<0.05)，見表4。

表1 STEMI患者急診PCI術(shù)后不良心血管事件發(fā)生與未發(fā)生者一般資料比較

表2 STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生不良心血管事件與未發(fā)生者血液生化指標(biāo)比較

表3 STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生不良心血管事件

注：LAD為前降支，LCX為回旋支，RCA為右冠狀動脈，IABP為主動脈球囊反搏。

表4 STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生短期不良心血管事件

3討論

近年來，隨著胸痛中心的建設(shè)發(fā)展，急診PCI技術(shù)的日益成熟，早期PCI治療開通罪犯血管，可恢復(fù)局部血供，挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，改善STEMI患者的預(yù)后，是目前公認(rèn)的治療STEMI的最佳策略。然而，急診PCI術(shù)后可能會出現(xiàn)頑固性心絞痛、再次血運(yùn)重建、心源性死亡等不良心血管事件的風(fēng)險，目前尚無有效的評估手段。為探討STEMI患者介入治療后短期預(yù)后的影響因素，本研究回顧性分析了在我院行急診PCI的122例急性STEMI患者的臨床資料，其中40例發(fā)生了不良心血管事件，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示吸煙史、心功能≥Ⅱ級、直接膽紅素水平為STEMI患者急診PCI術(shù)后短期不良心血管事件發(fā)生的危險因素。

膽紅素是鐵卟啉化合物的主要代謝產(chǎn)物，血清中膽紅素以兩種形式存在，包括直接膽紅素和間接膽紅素，目前主要用于評估肝功能和黃疸嚴(yán)重程度。近年來，大量的基礎(chǔ)與流行病學(xué)研究表明，一定濃度的膽紅素可以通過抗炎、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等途徑對CHD的發(fā)生發(fā)展發(fā)揮保護(hù)作用[4]，而這種保護(hù)作用呈“U”型結(jié)構(gòu)，即過高或者過低的膽紅素均是有害的[5,6]。Horsfall等[5]通過對130 052例患者，平均隨訪43個月發(fā)現(xiàn)，血清總膽紅素濃度為10.0～15.0 μmol/L時，心血管事件的發(fā)生率最低，總膽紅素濃度為1.0～6.0 μmol/L的患者與總膽紅素濃度為19.0～40.0 μmol/L的患者相比，心血管事件的發(fā)生風(fēng)險相當(dāng)。與Troughton等[6]的研究結(jié)果一致。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，急性心肌梗死后血清總膽紅素水平較高者的TIMI血流分級越差、更容易發(fā)生不良心血管事件[7～9]。Chung等[10]以血清總膽紅素水平等于0.79 mg/dL為界限，將接受急診PCI的1 111例STEMI患者分為兩組，觀察院內(nèi)不良心血管事件及出院30天不良心血管事件發(fā)現(xiàn)，高膽紅素組的院內(nèi)及出院30天不良心血管事件發(fā)生率更高。Huang等[11]的研究也證實(shí)，STEMI患者血清總膽紅素水平升高明顯，且與短期預(yù)后具有一定相關(guān)性。然而，究竟是哪種類型的膽紅素具有更高的預(yù)測價值，目前相關(guān)研究較少。本研究證實(shí)了血清直接膽紅素水平與急性STEMI患者介入治療后短期預(yù)后相關(guān)，具有重要的臨床意義，可通過檢測直接膽紅素水平評估急性STEMI患者介入治療后的短期預(yù)后，做到對高危患者的早識別、早預(yù)防、早干預(yù)。

煙霧中存在的多種有害成分，如尼古丁、一氧化碳、一氧化氮等，通過損傷血管內(nèi)皮、誘發(fā)血管痙攣、加重炎癥反應(yīng)、破壞體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)平衡等機(jī)制參與CHD的發(fā)生發(fā)展，為CHD的確切獨(dú)立危險因素[12]。張海華等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與不吸煙組相比，吸煙組冠脈造影結(jié)果陽性比例及心肌梗死病史的比例更高。楊斌等[14]對PCI術(shù)后患者隨訪18個月后也發(fā)現(xiàn)，吸煙組非致死性心肌梗死的發(fā)生率顯著高于不吸煙組。本研究也發(fā)現(xiàn)吸煙史可增加STEMI患者急診PCI術(shù)后短期不良心血管事件的風(fēng)險，與既往研究結(jié)論相一致。術(shù)前心功能越差，對心肌缺血缺氧的耐受能力越低，急診PCI術(shù)的施行對患者心功能的改善非常有限，術(shù)后發(fā)生心功能不全等不良心血管事件的風(fēng)險也隨之增加[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，心功能≥Ⅱ級可增加STEMI患者急診PCI術(shù)后短期不良心血管事件的風(fēng)險，與既往研究結(jié)論相一致，提示心功能不全是STEMI患者急診PCI術(shù)后短期不良心血管事件的危險因素。

綜上所述，有吸煙史、心功能≥Ⅱ級、血漿直接膽紅素水平高是STEMI患者急診PCI術(shù)后短期不良心血管事件發(fā)生的危險因素，可作為評估STEMI患者介入治療后短期預(yù)后的輔助指標(biāo)。然而，本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小、隨訪時間短，無法獲取患者吸煙詳細(xì)信息及心肌梗死前后的心功能，無法獲取心肌梗死前的血液標(biāo)本進(jìn)一步明確血清直接膽紅素水平升高與膽紅素代謝相關(guān)基因(OATP1B1、OATP1B3、MRP2及MRP3)是否相關(guān)。此外，本研究局限于臨床研究，未從動物水平和細(xì)胞水平對機(jī)制進(jìn)行探討。因此，本研究結(jié)果尚需進(jìn)一步的大規(guī)模、多中心的臨床研究及動物實(shí)驗(yàn)加以證實(shí)。