納布啡聯(lián)合丙泊酚在無痛胃腸鏡檢查的應(yīng)用效果觀察

陳露露

丙泊酚聯(lián)合阿片類止痛藥靜脈麻醉方法廣泛用于臨床無痛胃腸鏡檢查，其麻醉效果確切，蘇醒快速和完全［1］。但無痛胃腸鏡檢查術(shù)后，仍有較多的患者出現(xiàn)腹痛、腹脹，并導(dǎo)致離院時(shí)間延長(zhǎng)。陳向華等［2］指出腹痛腹脹主要是因?yàn)榻Y(jié)腸鏡檢查中腸鏡本身及充氣對(duì)腸管的牽拉刺激，引起攣縮，導(dǎo)致腹部不適。鹽酸納布啡是一種新型的κ阿片受體激動(dòng)/μ阿片受體激動(dòng)-拮抗混合型鎮(zhèn)痛藥［3］，對(duì)內(nèi)臟痛具有獨(dú)特的療效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明納布啡能改善軀體疼痛的同時(shí)，又可以明顯緩解內(nèi)臟疼痛［4］。本文比較納布啡與舒芬太尼在無痛胃腸鏡檢查中的應(yīng)用效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年4至6月本院無痛胃腸鏡檢查患者60例，排除：急診患者，ASA分級(jí)≥III級(jí)患者，已知或可預(yù)見困難氣道患者，胃腸道梗阻、出血和嚴(yán)重腹腔積液患者，腹腔手術(shù)史患者，癌癥晚期伴有腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移者，對(duì)納布啡過敏、支氣管哮喘史和藥物或酒精成癮患者，神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病患者。年齡 18～65歲，體重45～75kg，ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)。患者經(jīng)電腦數(shù)字隨機(jī)法分為納布啡（N）組和舒芬太尼（S）組，每組各30例。兩組患者年齡、性別、體重、ASA分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)2017235）。簽署患者知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

組別 年齡（歲） 性別比（男/女） ASA分級(jí)（I/II級(jí)） 體重（kg）N組 51±11 17/13 19/11 64±9 S組 47±11 15/15 20/10 65±12

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者檢查前1d禁食，進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，檢查前禁飲2h。開放前臂靜脈。監(jiān)測(cè)心電圖、血壓（BP）、心率（HR）、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SpO2）。（2）檢查方法：入檢查室后，患者左側(cè)臥位躺于檢查床，枕2cm平枕，嘴內(nèi)放置咬口器后，患者左手自己持面罩扣于口鼻處，面罩吸氧6L/min，吸氧去氮5min。N組患者給予納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.1mg/kg ；S組患者給予舒芬太尼（Eurocept B.V）0.1μg/kg。兩組均于3min后靜脈注射丙泊酚（德國(guó)Fresenius Kabi Deutschland GmbH公司）2～2.5mg/kg。在推注丙泊酚時(shí)，觀察患者手持面罩情況，當(dāng)神智消失、左手從面罩處松開時(shí)，停止推注丙泊酚。開始置入胃鏡，插鏡時(shí)如有嗆咳，體動(dòng)發(fā)生，追加丙泊酚0.5mg/kg。胃鏡操作時(shí)間＞5min，予以追加丙泊酚0.5mg/kg，胃鏡檢查結(jié)束腸鏡檢查開始前，追加丙泊酚0.5mg/kg，腸鏡至回盲瓣后停止給藥。操作過程中如出現(xiàn)心率＜45次/min，予以阿托品0.25mg靜脈注射，收縮壓＜90mmHg或＜基礎(chǔ)血壓30%，予以麻黃堿升壓。低氧血癥是指吸氧下SpO2＜90%。患者下頜松弛時(shí)，予以托下頜，保持呼吸道通暢。SpO2下降至＜90%，予以扣面罩吸氧，若持續(xù)＞10s或呼吸暫停，給予輔助呼吸。（3）盲法：患者取得分組后，麻醉藥物由一位對(duì)分組知情的麻醉護(hù)士準(zhǔn)備，裝2ml藥液的注射器標(biāo)注上麻醉用藥，分別含納布啡0.1mg/kg或舒芬太尼0.1μg/kg。給予實(shí)施麻醉的主治醫(yī)師使用，所有麻醉操作由同一主治醫(yī)師實(shí)施，由同一消化科副主任醫(yī)師內(nèi)鏡操作。所有數(shù)據(jù)均由一位麻醉住院醫(yī)師記錄。3位醫(yī)師均對(duì)分組不知情。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者的胃腸鏡檢查時(shí)間；清醒時(shí)間（最后一次給予丙泊酚至全麻狀態(tài)恢復(fù)至中度鎮(zhèn)靜的時(shí)間）；離院時(shí)間（在麻醉恢復(fù)室的滯留時(shí)間，符合離院標(biāo)準(zhǔn)后出院）。（2）記錄丙泊酚誘導(dǎo)用量和總用量。（3）記錄檢查期間發(fā)生心率下降、低血壓、SpO2降低情況。（4）記錄患者中度鎮(zhèn)靜時(shí)腸蠕動(dòng)次數(shù)（患者仰臥屈膝位，將聽診器置于患者臍周聽診記錄每分鐘腸鳴音次數(shù)）。（5）記錄患者在麻醉恢復(fù)室中最痛的NRS評(píng)分。（6）記錄患者的滿意度。（7）記錄檢查期間發(fā)生嗆咳、操作中體動(dòng)情況。（8）記錄患者在麻醉復(fù)蘇室發(fā)生頭暈、腹脹和腹痛情況。ASA鎮(zhèn)靜評(píng)分［5］：（1）輕度鎮(zhèn)靜：對(duì)口頭指令可做出反應(yīng)、自主通氣、心血管無影響。（2）中度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛：口頭及觸覺指令有明確反應(yīng)，氣道無需干預(yù)，充分的自主通氣，心血管功能通常能維持。（3）深度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛：對(duì)重復(fù)口頭指令或疼痛刺激有明確反應(yīng)，氣道可能需要被干預(yù)，自主通氣可能不充分，心血管功能通常能維持。（4）全身麻醉：疼痛刺激不能蘇醒，氣道經(jīng)常需要干預(yù)，自主通氣經(jīng)常不充分，心血管功能可能受損。本資料制定的離院標(biāo)準(zhǔn)，包括5個(gè)項(xiàng)目：（1）血壓和心率在術(shù)前基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。（2）NRS＜4。（3）時(shí)間、空間、人物定向力三項(xiàng)均正常。（4）坐位和運(yùn)動(dòng)不暈。（5）2m內(nèi)走路步態(tài)平穩(wěn)。NRS評(píng)分評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)［6］：0表示無痛，10代表最痛，患者挑選一個(gè)數(shù)字代表其疼痛程度。滿意度評(píng)分采用5分制［7］，5分為非常滿意，4分為滿意，3分為一般，2分為不滿意，1分為非常不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布以［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)比較（）

注：與S組比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 N組 S組丙泊酚誘導(dǎo)用量（mg） 128.5±16.2 141.2±22.0丙泊酚總用量（mg） 172.9±28.9* 191.8±31.5檢查時(shí)間（min） 9.4±2.6 9.1±3.6蘇醒時(shí)間（min） 8.9±2.9 7.9±2.6離院時(shí)間（min） 14.8±4.3* 22.4±7.5腸蠕動(dòng)次數(shù)（次/min）［M（Q1，Q3）］ 5.0（3.0，6.0）* 2.0（1.5，3.5）NRS評(píng)分［M（Q1，Q3）］ 0.0（0.0，0.5）* 1.0（0.0，2.5）

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率 N組與S組比較，嗆咳（5.8%VS 5.8%）、體動(dòng)（11.7% VS 17.6%）、呼吸抑制（11.7%VS 11.7%）、頭暈（35.3% VS 52.9%）、腹脹（0% VS 17.6%）、腹痛（23.5% VS 58.8%）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較（n）

3 討論

消化道內(nèi)鏡侵入性檢查已成為診斷消化道疾病的重要手段，臨床上較多患者常有緊張情緒，拒絕檢查，從而延誤病情，且檢查刺激易使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹痛。而無痛胃腸鏡檢查則是讓患者在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行，能夠消除患者的緊張情緒，顯著減少傳統(tǒng)胃腸鏡檢查的不良反應(yīng)，讓受檢者在無痛苦、平穩(wěn)狀態(tài)中完成檢查。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明納布啡既改善軀體疼痛，又可以顯著緩解內(nèi)臟疼痛［4］，用于多種內(nèi)臟痛治療效果顯著。同時(shí)具有鎮(zhèn)靜作用、無心血管副反應(yīng)，成癮性小［8］。納布啡起效時(shí)間快，與丙泊酚聯(lián)合使用，尤其適合門診無痛胃腸鏡檢查和治療。

周俊輝等［9］發(fā)現(xiàn)0.1mg/kg納布啡聯(lián)合丙泊酚麻醉用于結(jié)腸鏡檢查的臨床效果較好，且不增加患者不良反應(yīng)，可安全用于臨床。納布啡是一種阿片受體的激動(dòng)-拮抗混合型鎮(zhèn)痛藥，其κ受體呈激動(dòng)作用，對(duì)內(nèi)臟產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛。本資料中，通過舒芬太尼，納布啡兩者與嗎啡的等效換算，1mg納布啡止痛強(qiáng)度等于同劑量的嗎啡［10］，1μg舒芬太尼止痛強(qiáng)度等同于1mg嗎啡，因此1μg舒芬太尼止痛強(qiáng)度等同于1mg納布啡。本資料顯示，納布啡組的丙泊酚總用量少于S組，這可能和納布啡的緩解內(nèi)臟痛特性相關(guān)。Yang L等［11］報(bào)道κ受體在脊髓的濃度較高，納布啡在脊髓層面發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，相比μ受體激動(dòng)劑舒芬太尼通過激動(dòng)中樞的μ受體達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，納布啡組患者的頭暈發(fā)生率也相應(yīng)減少，檢查后的定向力等恢復(fù)更快，同時(shí)納布啡組鎮(zhèn)痛效果更完善，因此離院時(shí)間明顯縮短，可加快麻醉后復(fù)蘇室的周轉(zhuǎn)率，提高門診手術(shù)的效率。

由于舒芬太尼μ受體激動(dòng)對(duì)迷走神經(jīng)有興奮作用和對(duì)平滑肌的直接作用，增加胃腸道平滑肌和括約肌的張力，減弱消化道的推動(dòng)性蠕動(dòng)［12］，納布啡激動(dòng)分布于外周的κ受體，從而調(diào)節(jié)內(nèi)臟痛［13］。Noriyuki Ozaki［14］等通過大鼠內(nèi)臟傷害感受模型來比較μ受體和κ受體激動(dòng)劑對(duì)大鼠機(jī)敏性胃迷走神經(jīng)傳入纖維的差異作用，得出κ受體，而不是μ或δ阿片受體激動(dòng)劑調(diào)節(jié)由支配胃的迷走神經(jīng)傳入纖維傳遞的內(nèi)臟感覺。本資料中，納布啡組的腸蠕動(dòng)次數(shù)顯著比舒芬太尼組多，腸鏡檢查后更易排出檢查時(shí)注入的氣體，蘇醒后腹脹腹痛感減輕，更為舒適，滿意度更高。 Read NW［15］等在功能性消化不良的患者中應(yīng)用κ受體激動(dòng)劑和安慰劑比較，認(rèn)為κ受體激動(dòng)劑可調(diào)節(jié)胃腸道功能，改善功能性消化不良患者的癥狀。因此納布啡更加適用于門診無痛胃腸鏡檢查和治療。

綜上所述，納布啡聯(lián)合丙泊酚是適合門診無痛胃腸鏡檢查一種有效、安全的麻醉方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。