納美芬在舒芬太尼復合丙泊酚無痛胃鏡檢查中的應用

俞丹紅 姚益冰 周煦燕 劉倩影

丙泊酚復合舒芬太尼靜脈全身麻醉技術在臨床醫技檢查中得到普遍認可，在無痛胃鏡手術中不斷推廣和應用［1］，但在實際應用過程中需要關注患者的個體差異，酌情給量控制給藥速度，降低呼吸抑制的風險［2-3］。納美芬屬于一種生物受體阻斷劑，其主要作用機制通過拮抗阿片類藥物活性而達到拮抗呼吸抑制的目的［4］。作者通過靜脈給予納美芬，觀察在舒芬太尼復合丙泊酚無痛胃鏡檢查中的療效及其對呼吸抑制和循環的影響，探討其在臨床應用中的安全性和有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年7月至8月本院自愿接受無痛胃鏡檢查120例，年齡25～50歲，體重45～65kg，BMI18～25kg/cm2，ASA 分級Ⅰ ～Ⅱ級，排除：血常規、出凝血時間及心電圖檢查異常；肝腎疾患史，藥物過敏史；心臟病、高血壓、慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘史；內分泌功能異常，長期服藥史。隨機分為2組，各60例。A組予舒芬太尼0.2μg/kg+丙泊酚；B組予納美芬0.2μg/kg+舒芬太尼0.2μg/kg+丙泊酚。兩組患者年齡、體重、性別、比較差異無統計學意義。見表1。本項目經本院倫理委員會批準，受檢者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較（）

表1 兩組患者一般情況比較（）

組別 男（n） 女（n） 年齡（歲） 體重（kg）A組 35 25 45.7±17.8 47.1±18.6 B組 32 28 46.4±18.9 48.4±17.9

1.2 方法 入手術室后開放靜脈，取左側臥位，心電監護、血壓和SpO2監護。鼻導管吸氧，氧流量 2L/min。靜脈推注給藥，A組予舒芬太尼0.2μg/kg后復合丙泊酚2mg/kg靜脈注射；B組麻醉前靜脈注射納美芬0.2μg/kg后予舒芬太尼0.2μg/kg復合丙泊酚2mg/kg靜脈注射。待患者呼之不應，睫毛反射消失后開始胃鏡檢查。

1.3 觀察指標 監測各時間點：T0（開始靜脈推注舒芬太尼時）、T1（睫毛反射消失時）、T2（胃鏡檢查通過咽喉部時）、T3（術畢）的 MAP、HR、RF、SpO2并記錄。術中通過呼氣末二氧化碳分壓采樣管監測呼吸頻率，對呼吸抑制情況的評估：當患者呼吸頻率＜10次／min＞1min，或SpO2＜94%時被認為呼吸抑制，予托下頜面罩給氧，必要時加壓給氧。在手術過程中患者表現為呻吟或出現明顯肢體活動為體動反應，可追加丙泊酚 0.5mg/kg。術畢患者呼之即應，能準確按照指令完成各種簡單操作為定向力恢復。惡心、嘔吐發生情況采用3分評估法：0分：無惡心、嘔吐；1分：僅有惡心無嘔吐；2分：有嘔吐（1～2次嘔吐），3分：有較嚴重的嘔吐（≥3次嘔吐），≥2分為嘔吐。記錄意識消失時間、呼之睜眼時間、定向力恢復時間、丙泊酚用量；記錄體動反應、呼吸抑制、面罩給氧及術后嘔吐等不良反應次數。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（）表示，用t檢驗；計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時間點HR 、MAP、RR、SpO2比較 兩組各時間點HR、SpO2的影響差異無統計學意義（P＞0.05），在T1、T2時RR、MAP B組優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各時點HR、MAP、RR、SpO2比較（）

表2 兩組患者各時點HR、MAP、RR、SpO2比較（）

注：與A組比較，*P＜0.05

觀察指標 組別 T0 T1 T2 T3 HR A 84.0±13.45 78.0±9.92 73.6±9.40 75.0±7.60 B 82.2±11.10 80.0±7.99 75.4±6.90 77.2±9.76 MAP A 85.1±9.73 71.1±8.55 62.1±9.55 85.1±9.43 B 84.1±10.86 78.5±9.81* 82.5±9.66* 86.5±9.83 RR A 20.5±3.90 12.6±6.52 13.5±8.76 15.8±5.58 B 19.9±3.22 16.1±4.82* 17.4±5.53* 18.2±3.65 SpO2 A 99.2±0.65 97.8±2.96 97.9±3.12 98.3±2.38 B 99.4±0.68 99.1±1.12 99.8±2.07 99.2±0.48

2.2 兩組患者意識消失時間、睜眼時間、定向力恢復時間、丙泊酚用量比較 兩組意識消失時間和丙泊酚用量差異無統計學意義（P＞0.05），睜眼時間和定向力恢復時間B組短于A組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者意識消失時間、睜眼時間、定向力恢復時間、丙泊酚用量比較（）

表3 兩組患者意識消失時間、睜眼時間、定向力恢復時間、丙泊酚用量比較（）

注：與A組比較，*P＜0.05

組別 意識消失時間(min) 睜眼時間(min) 定向力恢復時間(min) 丙泊酚用量(mg)A組 1.01±0.75 6.35±2.21 7.68±2.58 85.35±18.60 B組 1.03±0.23 4.51±0.65* 5.61±1.25* 86.82±20.25

2.3 兩組患者不良反應比較 兩組體動反應無明顯差異（P＞0.05），呼吸抑制、面罩給氧、術后惡心嘔吐B組優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 患者術中體動反應等不良反應（n）

3 討論

伴隨著“生物-心理-社會” 醫學模式的發展，無痛舒適化醫療越來越受到人們的認可。在緩解患者痛苦，減輕其焦慮和恐懼感的同時，手術室外麻醉的安全也越來越受到人們的重視。無痛胃鏡檢查需要鎮痛、鎮靜效果好，蘇醒快，并發癥少等要求，丙泊酚復合舒芬太尼靜脈全身麻醉技術在無痛胃鏡中因效果確切而被廣泛使用。舒芬太尼為一種μ型阿片受體激動劑，結合μ1受體產生鎮痛效果，結合μ2受體對機體導致呼吸抑制、惡心嘔吐作用。由于阿片類藥物直接抑制呼吸中樞，干擾呼吸頻率，提高呼吸暫停閾值，并抑制上呼吸道肌肉張力［5-7］給手術室外麻醉帶來一定安全隱患。舒芬太尼復合丙泊酚雖可取得最佳藥動學和藥效學［8］而減少不良反應的發生，但呼吸抑制和血壓降低仍有發生［9］。

納美芬為新研發的高選擇性阿片受體拮抗劑，通過阻斷阿片類物質而使機體多個系統受到影響，可以調節呼吸、內分泌、神經及心血管等多個系統重要器官的功能［10］。能分別與μ、κ和δ各亞型阿片受體結合而發揮作用，以μ受體的親和力最強，本資料結果顯示，B組T1、T2時RR 優于A組，B組睜眼時間和定向力恢復時間短于A組，B組呼吸抑制、面罩給氧優于A組，主要是由于納美芬用藥后2min即可產生受體拮抗，5min內可阻斷80%的大腦阿片類受體，能有效拮抗阿片類藥物引起的呼吸抑制［4］，對舒芬太尼復合丙泊酚麻醉具有較為滿意的催醒和促進呼吸恢復作用，能縮短患者復蘇時間［11］。T1、T2時B組MAP 優于A組可能是由于納美芬可降低血中β-內啡肽，提高左心室收縮壓及增高血壓作用［12］，因此循環更加穩定。兩組患者意識消失時間、丙泊酚用量和體動反應差異無統計學意義，并未減弱舒芬太尼的療效。可能是由于超小劑量阿片類受體拮抗劑能特異阻斷Gs蛋白耦聯阿片受體的興奮作用，促使阿片受體密度上調，而不阻斷阿片類激動劑的鎮痛作用。有研究表明小劑量納美芬能明顯減少舒芬太尼用量、減輕丙泊酚以及舒芬太尼等產生的呼吸抑制等副作用［13-14］，本資料未發現減少舒芬太尼用量，可能是由于手術時間短暫。本資料顯示，B組惡心嘔吐發生率明顯降低，可能與納美芬競爭性抑制阿片類藥物與μ2受體結合而發揮抑制惡心嘔吐的作用有關［15-16］。

綜上所述，納美芬具有較好的拮抗呼吸抑制作用，在舒芬太尼復合丙泊酚無痛胃鏡檢查中具有較強的優勢，能縮短患者的蘇醒時間，有利于循環的穩定且不良反應少。