血漿輸注對肝硬化患者凝血功能影響分析

夏舟備 顏頌旭 唐海紅 張永年

肝硬化是由多種病因所致的肝臟終末性病變，肝細胞變性和壞死導(dǎo)致凝血因子合成減少，活性降低，常伴隨止凝血功能障礙，另外肝硬化患者晚期常因門脈高壓出現(xiàn)消化道出血［1］，止凝血功能障礙無疑會進一步加重患者消化道出血［1］。肝硬化性消化道出血具有發(fā)病急、病情變化快、病死率高等特點，臨床通常會采取血漿輸注的方式補充患者的凝血因子，改善其凝血功能以預(yù)防消化道出血，因此，臨床上肝硬化患者預(yù)防性血漿輸注較為普遍，血漿使用量較大［2-3］。但肝硬化患者是否需要高比例的預(yù)防性血漿輸注一直是國內(nèi)外爭論的焦點，至今尚無定論［4］。本文探討血漿輸入對肝硬化患者凝血功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年5月至2017年4月本院有血漿輸注史的肝硬化患者174例，其中合并出血者121例。男127例，女47例，男女比例為2.7：1，年齡（58.48±10.85）歲。所有患者均經(jīng)臨床癥狀、輔助檢查（血常規(guī)、B超、 CT）排除其他引起凝血功能異常的疾病，且符合肝硬化診斷標準［5］。

1.2 方法 收集患者的一般資料，包括：肝硬化患者血漿輸入量和次數(shù)，24h內(nèi)有多次血漿輸注時，如2次血漿輸注間隔＜12h，則計為1次（參照Intermountain Healthcare的計算方法）；血漿輸注前后72h內(nèi)凝血功能檢查結(jié)果，包括凝血酶原時間（PT），活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）纖維蛋白原（FIB），國際標準化比值（INR）。上述凝血功能指標結(jié)果由本院檢驗科ACLTOP700全自動凝血分析儀檢測。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（）表示，組間比較用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化患者血漿輸注總體情況 肝硬化患者血漿輸注總次數(shù)為776次，合計輸注量276300ml，平均每例輸注血漿1587.93ml，每例患者平均輸注4.46次。

2.2 肝硬化患者血漿輸注前后凝血功能指標檢測情況 776次血漿輸注中，血漿輸注前后均檢測凝血功能357次，僅輸注前檢測凝血功能指標353次，僅輸注后檢測凝血功能指標66次。

2.3 肝硬化患者血漿輸注前PT、APTT分布情況 血漿輸注前檢測凝血功能指標的患者134例，占77.01%。21.64%的肝硬化患者凝血功能指標PT、APTT在正常范圍內(nèi)（即PT≤13.1s，APTT≤40.9s），86.57%的患者凝血功能指標PT或APTT＜1.5倍正常值上限，僅13.43%的患者超過此范圍。

2.4 肝硬化患者血漿輸注前后凝血指標的變化 見表1。

表1 肝硬化患者血漿輸注前后凝血指標的變化（）

表1 肝硬化患者血漿輸注前后凝血指標的變化（）

凝血功能指標 輸血漿前 輸血漿后 t值 P值PT（s） 16.41±3.61 15.7±3.5 2.49 ＜0.05 APTT（s） 33.89±8.75 34.1±10.37 0.33 ＞0.05 TT（s） 20.52±4.69 19.91±4.33 1.71 ＞0.05 FIB（g/L） 2.82±1.73 2.89±1.69 0.48 ＞0.05 INR 1.43±0.3 1.38±0.3 2.08 ＜0.05

3 討論

肝硬化患者由于其肝功能嚴重受損，合成凝血因子、白蛋白等能力下降，血漿輸注不僅能補充肝硬化患者血液中缺少的凝血因子，更能提供蛋白減輕肝臟蛋白合成的壓力，從而有效改善肝臟功能，因此輸血漿治療是治療肝硬化疾病的重要措施之一。但臨床上對肝硬化血漿輸注指征把握不夠嚴格，經(jīng)驗性輸注和過度輸注在國內(nèi)外均是普遍存在問題［6］。本資料肝硬化患者輸血申請單及病程記錄中血漿輸注原因均為改善凝血功能，但實際上 21.64%的肝硬化患者凝血功能指標PT、APTT在正常范圍內(nèi)（即PT≤13.1s，APTT≤40.9s），另有22.99%的患者在血漿輸注前未檢測凝血功能，多數(shù)患者的凝血功能指標PT或APTT＜1.5倍正常值上限，僅13.43%的患者超過此范圍，因此作者推測雖然輸血申請單及病程記錄中血漿輸注原因均為改善凝血功能，但實際可能用于如糾正低蛋白血癥等用途，這實際上不符合我國制定的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中有關(guān)血漿輸注適應(yīng)證的規(guī)定。表明肝硬化患者血漿的經(jīng)驗性輸注和過度輸注問題較為突出，這種情況在我國也是普遍性問題［6］（多篇報道顯示臨床醫(yī)師輸血指征偏寬，其中血漿的不合理使用比例最高［7-9］），該現(xiàn)象應(yīng)當引起相關(guān)部門重視，經(jīng)驗性預(yù)防性輸注血漿是否真的有利于肝硬化患者值得深入研究。

目前我國判斷患者凝血功能是否存在問題主要依靠凝血指標PT、APTT、INR、FIB等，當PT、APTT、INR等指標變差時優(yōu)先考慮輸注血漿［9］。本資料顯示，肝硬化患者PT值和INR在血漿輸注后總體有下降，與血漿輸注前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示血漿輸注對患者凝血功能確有改善。但肝硬化患者的APTT指標在血漿輸注后反而升高，這可能與血漿大多為普通冷凍血漿有關(guān)，而普通冷凍血漿中不含凝血因子Ⅴ和Ⅷ，以致不能改善APTT指標。

雖然國內(nèi)外主要通過凝血指標PT、APTT、INR、FIB檢測結(jié)果判斷患者凝血功能，但也有一種觀點認為傳統(tǒng)凝血檢測結(jié)果并未真實反映肝硬化患者的凝血異常狀態(tài)。凝血指標 PT只能檢測到促凝系統(tǒng)的凝血因子，而并不能檢測到被抗凝物質(zhì)抑制的因子，如在血栓調(diào)節(jié)蛋白缺乏下不能被完全活化的蛋白C就不會被PT檢測到，因此 PT 及相關(guān)檢測可能不能真實代表肝病患者體內(nèi)凝血平衡，也就不能正確評估患者出血風險。故根據(jù)這些指標去評估血漿輸注對凝血功能改變的療效就值得進一步驗證［10-11］。因此，根據(jù)凝血功能指標檢測結(jié)果作為肝硬化患者血漿輸注指征或許存在一定局限性，應(yīng)該探尋新的能夠更好更全面地反映凝血過程的指標如凝血酶形成時間、血栓彈力圖（TEG）等［12］作為肝硬化患者血漿輸注適應(yīng)證的優(yōu)選指標。

本資料血漿輸注前后患者凝血功能檢測存在一定的缺失，表明經(jīng)驗性血漿應(yīng)用情況嚴重，臨床血漿應(yīng)用存在一定的不合理性。輸血科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當多與臨床醫(yī)師溝通，提醒臨床醫(yī)師合理應(yīng)用血漿，并加強對患者輸血漿前后相關(guān)指標的規(guī)范化檢測，綜合評價血漿輸注對肝硬化患者的臨床價值，提高血漿輸注價值，降低不合理血漿輸注率。