超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺細胞學檢查對不同直徑甲狀腺結節診斷準確性分析

支紹鋼 王岳鋒 周威 錢昭高 黃益來

超聲引導下細針穿刺細胞學（US-FNAC）具有安全快速、經濟方便、敏感性和準確率高、痛苦小等優點［1］，被越來越多的學者認可為判斷甲狀腺結節性質的金標準，然而其對直徑＞30mm的甲狀腺大結節及直徑＜5mm的微小結節的診斷準確率爭議較大，美國甲狀腺協會2009年提出的指南［2］指出對于直徑＜5mm的甲狀腺結節可不予細針穿刺評估，但仍有相當一部分學者認為對具有可疑惡性征象的甲狀腺實性結節，無論結節的大小，均應行穿刺細胞學檢查［3-4］。本文探討甲狀腺結節大小對US-FNAC診斷結果的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年4月至2017年10月本院甲狀腺結節患者137例（185個結節）。男83例，女54例；年齡14～75歲，平均年齡（45.2±6.1）歲。其中多發性結節81個、單發性結節104個。陽性結節均經手術病理檢查證實，陰性結節均隨訪＞1年或手術病理檢查證實。納入標準：（1）影像學檢查提示為甲狀腺結節直徑≥5mm的高危人群。（2）甲狀腺結節直徑≥10mm并伴有邊緣不規則、縱橫比失調、微小鈣化點三項中≥1項惡性征象（見圖1）。（3）直徑≥15mm囊實混合型結節或超聲檢查提示異常聲像。（4）直徑≥20mm的海綿狀結節。（5）頸部任何淋巴結異常腫大者。排除標準：（1）影像學檢查結果未提示甲狀腺結節的具體位置。（2）既往行甲狀腺全切或次全切術。（3）甲亢患者。（4）患有心、肺、腎等嚴重器質性疾病。患者或家屬簽署知情同意書，本項目經醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法 （1）穿刺方法：采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲（線陣型探頭，頻率5～12Hz）；意大利GALLINI穿刺活檢針（PA23/80）。患者取仰臥位，充分暴露頸前區。常規消毒鋪巾后，在超聲引導下避開血管、氣管、食管、神經等重要組織和器官利用探頭確定進針途徑。操作者持穿刺針沿掃描平面進針，并注意清晰顯示針尖位置，待針尖達到結節中心時停止進針（見圖2），將針芯來回提插5～10次，拔出穿刺針，將針管內的組織涂于載玻片上均勻推開，以無水乙醇固定后送檢。每個結節穿刺2針，若涂片后組織顆粒較少，則再加1針，拔出穿刺針后囑咐患者用手按壓穿刺部位止血。（2）細胞學診斷結果判斷標準：根據Bethesda標準，將細胞學結果分為6類：I類為不滿意或無法診斷；II類為良性病變；III類為不典型濾泡性病變；IV類為濾泡性或嗜酸性細胞病變；V類為可疑惡性病變；VI類為惡性病變。將II類和III類歸為細胞學良性，V類和VI類歸為細胞學惡性，并排除I類。細胞學良性者跟蹤隨訪，定期行常規超聲檢查，對出現惡性征象者再次行細胞學穿刺或同側甲狀腺切除術；細胞學惡性者行同側甲狀腺切除術。（3）病理學分類：良性病變包括甲狀腺結節性增生、甲狀腺炎和濾泡性腺瘤，惡 性病變包括甲狀腺濾泡癌、甲狀腺髓樣癌、甲狀腺乳頭狀癌和未分化癌。

圖1 邊緣不規則、縱橫比失調結節

圖2 穿刺時針尖位于結節中心

1.3 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件。計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同Bethesda分類的病理學結果 Bethesda分類I～VI類占甲狀腺結節總數的百分比依次為4.32%、22.16%、20.54%、5.41%、11.89%和35.68%；惡性率依次為37.50%、12.20%、39.47%、0.40%、86.36%和100.00%。見表1。

表1 不同Bethesda分類的病理學結果［個（%）］

2.2 不同直徑甲狀腺結節Bethesda分類結果 185個甲狀腺結節按最大直徑分為五組，≤5mm組25個（13.51%）、6～10mm 組 46個（24.86%）、11～20mm組68個（36.76%）、21～30mm組 38個（20.54%）及＞30mm組8個（4.32%）。見表2。

表2 不同直徑甲狀腺結節Bethesda分類結果（個）

2.3 細針穿刺細胞學檢查對不同直徑甲狀腺結節診斷準確性 排除甲狀腺結節Bethesda分類標準中的I類8個，將剩余178個按最大直徑分為A、B、C、D、E五組。US-FNAC的總體敏感度80.31%，總體特異度89.03%，總體陽性預測值91.387%，總體陰性預測值81.94%，總體診斷符合率81.00%。敏感度以C組最高，E最低，差異有統計學意義（P＜0.05）；特異度、陽性預測值隨著甲狀腺結節直徑的增加而增高，但各組特異度差異無統計學意義（P＞0.05），診斷符合率以C組最高，但各組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 細針穿刺細胞學檢查對不同直徑甲狀腺結節的診斷效能指標（%）

3 討論

近年來，隨著US-FNAC被廣泛認可和應用，甲狀腺惡性病變的早期診斷的準確率明顯提高，甲狀腺結節病死率有下降趨勢，這與US-FNAC的高靈敏度、高特異度、高準確度等優勢密不可分。文獻［5］報道US-FNAC診斷甲狀腺結節的靈敏度66%～98%，特異度72%～100%，準確度95%～98%，陽性預測值50%～96%。上述US-FNAC的各項診斷結果差異較大，原因是FNAC對操作者熟練程度、診斷經驗等多要求較高，因此應選擇經驗豐富的操作者進行熟練的穿刺操作，穿刺前全面評估結節的大小，結節內部及其周邊的血供情況，避開頸部大血管、氣管、食管等重要器官，進針過程中盡可能使穿刺針平行于皮膚，以便實時監測到完整的針道。本資料中US-FNAC的總體敏感度為80.31%，總體特異度為89.03%，總體陽性預測值為91.387%，總體診斷符合率為81.00%，與文獻報道結果相符，且在文獻報道范圍的較高值水平。

本資料通過對比分析不同大小的五組結節發現，US-FNAC的敏感度以11～20mm組最高，＞30mm組最低，差異有統計學意義（χ2=4.132，P＜0.05）；特異度、陽性預測值隨著甲狀腺結節直徑的增加而增高，但各組的特異度差異無統計學意義（P＞0.05），診斷符合率以11～20mm組最高，但各組間差異無統計學意義（P＞0.05）。提示：在＜30mm的范圍內，隨著甲狀腺結節直徑的增大，US-FNAC的誤診率越低，診斷準確率越高。在目前爭議較大的關于直徑＜5mm的甲狀腺結節是否應該行FNAC方面，本資料結果顯示US-FNAC對＜5mm的結節仍具有較高的診斷準確度，作者認為這與本資料質量控制密不可分，本資料穿刺操作者均為＞200例穿刺經驗的臨床醫師［6］，即使對＜5mm的微小結節，穿刺不滿意率也較低。對于長徑＞30mm的結節診斷敏感度較低（57.34%），這可能與取樣位置不準確相關。國外報道［7］顯示：長徑＞30mm的結節，尤其是髓樣癌結節，其惡性病灶常呈偏心型，取材時較難準確取到病灶部位，這提示FNAC的敏感性可能隨甲狀腺結節的增大而降低，導致假陰性率上升。作者認為可通過以下措施盡可能避免以上問題：（1）取材盡量包括結節的各個部分，重點取超聲顯示可疑區域，如砂礫樣鈣化聚集區、極低回聲區、聲暈不規則增厚處、囊實性結節的實性部分等。（2）由經驗豐富的病理科醫師對涂片結果進行預評估，對認為取材不足或不準確的可再次穿刺取材，以降低假陰性率。（3）對于長徑＞30mm的結節，結合其他相關檢查綜合判斷，存在高危因素的較大結節患者傾向于多次穿刺取樣或行甲狀腺葉切除后進行病理學診斷，以降低漏診發生率。