經小切口限制韌帶切除矯正輕度上瞼下垂的效果觀察

司婷婷 孫華鳳 吳近芳 茅東升? 趙啟明

重瞼成形術是整形科常見的手術之一，在改善容貌方面具有重要的意義。而在東方人中，一部分單瞼患者合并有輕度上瞼下垂，術前檢查時易被忽視，未矯正將影響重瞼的形態和上瞼提肌的功能。限制韌帶為瞼板上緣的上瞼提肌腱膜內橫跨于內外眥間白色的、質韌的纖維索帶樣結構，其存在限制上瞼提肌的上提功能，將其切除后，大部分輕度上瞼下垂可以被矯正。作者應用小切口切除限制韌帶聯合重瞼術治療輕度上瞼下垂患者23例，效果良好。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者23例（37眼），男3例，女20例；年齡19～33歲。單眼9例，雙眼14例。均為先天性輕度上瞼下垂合并單瞼，以美容目的要求行重瞼術，術前問診時部分患者訴有“抬眼費力”現象，術前檢查時發現其存在不同程度“抬眉、額紋增多、仰頦”等癥狀。雙眼平視前方時，上瞼緣遮蓋瞳孔上緣，上瞼提肌肌力為6～8mm，無Bell現象，無晨輕暮重現象。

1.2 手術方法 術前拍照后，囑受術者坐位閉眼，設計重瞼線，重瞼線寬度一般為6～8mm。待重瞼線確定后，切口線內側起自重瞼線內中1/3交界處，長度為約1.5cm。局部麻醉成功后，按切口線先切開皮膚及皮下，適當剪除切口下唇整條眼輪匝肌，暴露瞼板淺筋膜，打開眶隔，去除自然疝出的眶隔脂肪。在瞼板上緣附近的上瞼提肌腱膜內可見橫跨于內外眥間纖維樣束帶—限制韌帶（見圖1），在內外眥起止處將其離斷剪除，囑患者坐位，重新評估上瞼下垂程度，檢測上瞼提肌功能，上瞼緣遮蓋角膜位置達到預期效果，重瞼長度及弧度形成滿意，按重瞼成形術縫合傷口。

圖1 限制韌帶

2 結果

患者術后上瞼下垂矯正效果滿意，上瞼緣位于角膜緣下2mm，瞼緣弧度自然，左右對稱，抬眼明顯輕松（見圖 2）。1例患者術后上瞼下垂未得到完全矯正，上瞼緣位于角膜緣與瞳孔之間，但兩側對稱，外形自然，睜眼輕松，患者對療效較滿意。所有病例隨訪3～15個月，無暴露性角膜炎、無結膜脫垂、無復發等并發癥。

圖2 小切口限制韌帶切除矯正雙側輕度上瞼下垂

3 討論

重瞼術已成為目前整形美容行業中最常規和流行的外科手術之一，術前詳細檢查對于重瞼術式的選擇和形態形成十分重要。其中，上瞼下垂應是重瞼術前仔細檢查和排除的合并癥。在平視前方時，上瞼覆蓋角膜上緣＞2mm，可診斷為上瞼下垂，根據患側上瞼的下垂量分為輕、中、重三度［1］。輕度上瞼下垂患者上瞼的下垂量不＞2mm，上瞼緣位于瞳孔上緣。而輕度上瞼下垂患者常不會同時存在“抬眉、額紋增多、仰頦、抬眼費力”等癥狀或癥狀不明顯，并且這部分單瞼患者眼裂較小，體檢時不易觀察到瞳孔而忽視輕度上瞼下垂的存在。輕度上瞼下垂既影響美觀，又影響眼肌功能，在重瞼術中若不矯正易導致術后眼裂睜不大、重瞼線過淺、消失等后果［2］。

國內文獻報道，輕度上瞼下垂的發生率為0.23%［3］。其病因多樣且復雜，最常見的為先天性上瞼下垂，即由于上瞼提肌發育不全或動眼神經發育異常、功能不全所致；少數病例是由于上瞼提肌內外角過緊，或有過多的纖維粘附于眶隔后壁限制上瞼提肌的運動所致［1］，臨床上較常見的矯正上瞼下垂的方法有：上瞼提肌腱膜折疊術、上瞼提肌縮短術、額肌瓣懸吊術、瞼板-結膜部分切除術、瞼板-結膜-Muller肌切除術等［4-5］。輕度上瞼下垂常用的方法為上瞼提肌腱膜折疊術和上瞼提肌縮短術，一般而言，每矯正1mm下垂量，需折疊或縮短4～6mm的上瞼提肌，術后可能出現上瞼閉合不全、上瞼外翻等并發癥［6-7］。

在本組病例患者的瞼板上緣的上瞼提肌腱膜內發現數條細小纖維束帶，有些融合為一條纖維條帶，即限制韌帶。限制韌帶的概念首先由歐陽天翔提出，其指出限制韌帶橫行于瞼板上緣的內外眥之間，睜眼時上瞼提肌收縮，而限制韌帶的牽拉限制上瞼提肌的運動，導致上提力量減弱，致使睜眼無力［8］。在本組病例術前檢查時，大部分患者均可做瞬間瞪眼，但不能持久，手術切除限制韌帶后上瞼提肌力量明顯增強，表明這部分患者并不存在上瞼提肌發育不良或薄弱，而是由于限制韌帶的收緊，限制上瞼提肌的運動；手術中將限制韌帶在內外眥的起止處徹底去除，解除其對上瞼提肌運動的牽制作用，恢復其正常的睜眼功能。

然而，目前對此解剖結構的來源和解剖并未明確。歐陽天翔和任沖指出限制韌帶來源于上瞼提肌腱膜，是由于腱膜異常增厚牽拉過緊而形成［8-9］；而王釗則認為限制韌帶來源于眶隔筋膜的異常發育，起加強眶隔的作用［10］。也有研究者指出限制韌帶是獨立的結構［11］。本資料中，作者發現打開眶隔筋膜去除脂肪后，將眶隔筋膜向上推，就可見限制韌帶位于瞼板上緣的上瞼提肌腱膜的表面，并未與眶隔筋膜相粘連，但也未與上瞼提肌腱膜緊密融合，可以輕松將其游離，切除后上瞼提肌腱膜未受損，但其來源需要進一步的解剖研究證實。限制韌帶的存在人群也并不明確，歐陽天翔［8］認為所有先天性上瞼下垂患者均存在限制韌帶，任沖等認為此解剖結構在正常人中并不存在［9］。本資料中患者均存在限制韌帶，有些為數條細小纖維束，有些為單獨一條較為粗大的纖維束，故作者認為在上瞼下垂的患者中限制韌帶相對粗大，起到限制作用，而正常人中可能存在限制韌帶但已退化，無牽拉作用或是并不存在，但需更多研究證實。限制韌帶的概念易與節制韌帶混淆，節制韌帶又稱上橫韌帶或Whitnall韌帶，是上瞼提肌近眶上緣處的肌膜增厚形成的韌帶樣組織，在某些程度上起限制上瞼過分運動的作用，中、重度上瞼下垂可行上橫韌帶懸吊術進行矯正［12-13］。

本資料中，大部分患者徹底剪除限制韌帶后，上瞼下垂能得到完全矯正，表明這部分患者的上瞼提肌功能是良好的，只是限制韌帶抑制的上瞼提肌的功能，切除限制韌帶后，其功能恢復。有1例患者術后上瞼下垂仍然存在，單純去除限制韌帶的牽制未能完全矯正上瞼下垂，表明該患者在去除限制韌帶后仍存在上瞼提肌肌力較弱的情況，但術中未能準確判斷予以矯正。但患者術后感覺睜眼明顯輕松，對效果較滿意。

重瞼手術術式較多，如埋線法、切開法、微創三點切開法等，各種方法有各自的優缺點。埋線法操作簡單，創傷小，恢復快，無瘢痕，但適用人群較局限，只適用于眼瞼皮膚薄且無松弛的患者，術后重瞼線不牢固，易消失。而切開法效果永久，不受單瞼條件限制，適用范圍廣，但術后消腫慢，恢復時間長瘢痕明顯［14］。微創三點法消腫快，只留有三處較短瘢痕，但亦要求患者眼瞼無臃腫且無皮膚松弛，術中只能切除切口下部分眼輪匝肌和瞼板前組織，手術難度大，易造成兩側不對稱［15］。而本資料中采用重瞼線中央單一切口，長約1.5cm，避免在易形成瘢痕的上瞼內側做切口，術后瘢痕短且不明顯。經此切口可從內眥至外眥去除連續的切口下眼輪匝肌和瞼板前組織，在上瞼臃腫的患者可打開眶隔，去除眶脂肪，分離出限制韌帶，所形成的重瞼形態自然、美觀、持久［16］。

本方法的優點：（1）簡化手術步驟，恢復快，瘢痕短。術中無需分離縮短上瞼提肌，手術損傷小，患者術后反應輕，消腫快。（2）術后并發癥發生率降低。術中無需縮短上瞼提肌或是縮短量明顯減少，降低術后上瞼閉合不全、上瞼外翻、暴露性角膜炎等并發癥的發生率。（3）術后重瞼形態自然；無論是上瞼提肌縮短術或是額肌瓣懸吊術，均改變了解剖結構，術后重瞼形態易不自然，而本方法只需切除限制韌帶，未改變解剖結構，術后重瞼形態自然美觀。（4）手術方法簡單易學，易掌握。本方法并不能適用所有的上瞼下垂患者，其適應證為：（1）上瞼皮膚彈性好無松弛；本方法采取上瞼中央小切口，故無法去除松弛皮膚。（2）輕度上瞼下垂患者，上瞼提肌肌力基本正常。中、重度上瞼下垂患者單純切除限制韌帶并不能完全矯正上瞼下垂，可與其它術式結合，可明顯減少聯合術式的矯正量，減少并發癥的發生。

綜上所述，經小切口切除限制韌帶未改變解剖結構，手術操作簡單，損傷小且恢復快，術后形態自然，遺留瘢痕短，并發癥少，是矯正輕度上瞼下垂的有效方法。