經陰道超聲檢查對不孕癥卵巢儲備功能的評價

黃玲 唐仁強 牛曉梅

摘要 目的：探討陰道超聲檢查對不孕癥卵巢儲備功能的評價效果。方法：收治不孕患者120例，分為卵巢功能正常組與下降組。行經陰道彩色超聲檢查，比較血清性激素水平情況、卵巢基礎狀態、妊娠結局。結果：功能下降組FSH、LH明顯高于功能正常組（P<0.05），E2、MOD、AFC、PSV及周期妊娠率則低于功能正常組（P<0.05）。結論：經陰道彩色超聲檢查診斷不孕癥患者的卵巢儲備功能評價效果良好，具有一定預測作用。

關鍵詞 陰道超聲檢查；不孕癥；卵巢儲備功能；妊娠

據WHO不完全統計[1]，不孕癥或成為僅次于腫瘤與心腦血管疾病的第3大疾病。卵巢儲備功能是指卵巢內目前存留的卵子數量與質量，能衡量女性的生育潛能，間接反映卵巢功能。強化卵巢儲備功能檢測，在一定程度上能有效保護女性的生殖功能，盡早發現卵巢功能的異常改變并予以臨床治療。選擇一種無創、經濟、有效的檢測卵巢儲備功能的手段成為了臨床上追求的目標。對既往120例不孕癥患者進行了陰道超聲檢查，現報告如下。

資料與方法

2015年1月-2016年12月收治不孕患者120例，根據患者的FSH水平將其分為卵巢功能正常組（FSH<10 IU/L）與卵巢功能下降組（FSH≥lO IU/L）[2]，每組60例。所有患者入選時均滿足《婦產科學（第7版）》中不孕癥的診斷標準，且均為已婚婦女，年齡26～42歲，不孕時間1.8～4.5年，男方精液檢查結提示除液化時間其他各項指標均正常。排除標準：①多囊卵巢綜合征患者；②單側或雙側卵巢切除患者；③近期使用過激素類藥物的患者。兩組患者在年齡、不孕時間及BMI方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

檢測方法：采用邁瑞DC-7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6.0 MHz左右，扇擴角度120°。于患者月經來潮的第2～4天進行檢查（閉經患者除外），患者排空膀胱后取截石位，將套有避孕套的探頭送人陰道，觀察患者卵巢、子宮的大小及形態，記錄竇卵泡數量（AFC），計算出卵巢最大平面相互垂直直徑的平均值（MOD），將彩色取樣框放置在卵巢髓質部位，將卵巢間質動脈顯現出來，入射角調節到<35。，采用脈沖多普勒顯示頻譜后記錄卵巢間質動脈峰值流速（PSV）。激素水平檢測及卵泡監測：于患者月經來潮的第2～3天晨起抽取靜脈血5 mL，常規血清分離2 mL后置于EP管內，放置到-20℃的冰箱冷凍。采用西門子公司生產的ADVIACentaur XP全自動化學發光儀對基礎性激素進行測定，包括FSH、LH、E2。從同一周期的第8～10天開始，采用陰道超聲對患者的卵泡發育情況進行監測，若監測到成熟卵泡（卵泡直徑>18 mm）則給予人絨毛膜促性腺激素（hCG）10000 IU注射，誘導卵泡排卵，指導患者同房或采用人工授精的方式進行宮腔內受精。超聲監測到卵泡消失、子宮后穹窿有少許的積液則判定為排卵[3]。采用克羅米芬刺激試驗對患者的卵巢儲備功能進行判定：同一周期月經來潮的第5～9天口服上海衡山藥業有限公司生產的枸櫞酸氯米芬膠囊（同藥準字H31021107）100 mg/d，并在月經第10天抽取患者的靜脈血再次檢測激素水平，并對卵巢儲備功能進行判定：功能正常，即FSH<10 IU/L，與第10天的FSH之和<25IU/L， FSH/LH<3.6， E2< 166 pmpl/L，第10天E2水平至少為基礎水平的2倍；功能下降，即不符合上述標準。

統計學方法：采用SPSS 17.0分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，采用X2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組血清性激素水平情況：卵巢儲備功能下降的不孕癥患者FSH水平為63.1 IU/L，顯著高于功能正常組；LH水平為59.9 IU/L，顯著高于功能正常組；E2水平以28.4 pg/mL，顯著低于正常組。見表2。

兩組卵巢基礎狀態與妊娠結局：卵巢儲備功能下降的不孕癥患者MOD為23.3 cm，顯著低于功能正常組；AFC數量為6.6個，顯著低于功能正常組；PSV水平為8.8 cm/s，顯著低于正常組。見表3。

經隨訪發現，功能正常組患者周期妊娠15例，成功率25.0%，優于功能下降組（5例，成功率5.0%）。

討論

隨著近年來越來越多的女性囚卵巢儲備功能降低而出現不孕，臨床對卵巢儲備的研究也日益增多。有研究指出，人類的生育能力會隨著年齡的增加而降低，>36歲，卵泡數量會驟減，但個體間的差異無統計學意義[4]。本次研究結果發現，兩組患者雖然都合并不孕癥，且年齡差異無統計學意義，但其卵巢儲備功能卻有明顯不同，所以單純依靠年齡來判別卵巢儲備功能是否下降局限性較大。另外基礎抑制素也是作為評價卵巢儲備功能的一項重要指標[5]，但部分學者并不接受上述學說。趙敏英、孫東霞、劉盼等學者采用超聲檢測對卵巢間質血流基礎值進行了記錄，并證實其動脈收縮峰值PSV與卵巢儲備功能呈正相關，雖然本次研究中也得出了隨著卵巢儲備功能的降低，PSV值明顯下降，但還需要進一步進行論證。

血清基礎性激素包括FSH、LH、E2，月經周期的第3天對患者的FSH進行測定是早期檢測卵巢儲備功能的預警信號。一項研究指出，FSH水平與卵巢儲備功能呈負相關，是預測卵巢儲備功能是否下降的最佳因子。卵泡可分為原始卵泡、竇前卵泡、竇卵泡和成熟卵泡，竇卵泡是成熟卵泡的前體，經超聲檢查可觀察到直徑2～10mm的無回聲竇腔，腔內充滿卵泡液。竇卵泡階段的卵泡對于促性腺激素的敏感性較高，同時在激素作用下會優勢生成成熟卵泡。AFC對于卵巢的基礎狀態及儲備功能有直接提示的作用，AFC不僅影響生殖醫學治療過程中獲得卵泡的數目，同時還影響患者的治療結局。有研究指出，AFC數量<5個，則卵巢儲備功能會有所下降。而本次研究發現，卵巢儲備功能下降組的AFC平均數目雖然為6.6個，但相比于卵巢儲備功能正常的患者，也明顯少于其平均值9.0個（P<0.05），與上述研究結果一致。卵巢儲備功能與其血供的關系密切，采用三維定量血流參數能有效顯示卵巢的血流灌注情況，而結合PSV則能對卵巢功能進行全面評估。本次研究發現，功能下降組患者的PSV流速8.8cm/s，顯著低于正常組（P<0.05）。經過后期對患者的隨訪發現，功能下降組患者有3例成功妊娠，而功能正常組患者則有15例成功妊娠，提示在一定程度上改善卵巢儲備功能或能提高患者的受孕能力，但相關結論還需要進一步的研究論證。

綜上所述，以上幾種方法對卵巢儲備功能的判定都有各自的優勢，對條件有限的單位可以選擇其中幾種普及性強、經濟性高的方式進行預測。而陰道彩色超聲檢查診斷不孕癥患者的卵巢儲備功能效果良好，且具有一定的預測作用，臨床診斷結合血清性激素FSH與AFC，已經能更準確、更全面地對患者的卵巢儲備功能進行評估，不失為一種理想的檢測方式。

參考文獻

[1] 毛書霞，強也，張玫玫，等.經陰道三維超聲評價卵巢儲備功能的臨床價值[J].山東醫藥，2016，56（36）：56-58.

[2]杜潔賢，王麗麗，劉影，等.經陰道超聲評估不同治療方法對輸卵管妊娠患者卵巢儲備功能的影響[J].中華超聲影像學雜志，2015，24（2）：136—139.

[3]張陽陽，鄶艷榮，王晟，等.基礎雄激素及卵泡液雄激素水平與卵巢反應性及妊娠結局關系的探討[J].現代婦產科進展，2016，25（11）：842-845

[4]杜明禎，張龍月，龍海軍，等.經陰道與經腹部超聲在卵泡監測中的應用價值比較[J]中國醫療設備，2015，30（3）：53-55.

[5]張珊珊.不孕婦女卵巢血供彩色多普勒特點與卵泡發育及卵巢功能的相關性分析[J]深圳中西醫結合雜志，2014，24（10）：11-12.