肝內膽管結石實施腹腔鏡下肝切除并膽道鏡治療的臨床研究

徐巖松

摘要 目的：探究肝內膽管結石實施腹腔鏡下肝切除并膽道鏡治療的臨床效果。方法：對照組實施腹腔鏡下肝切除術治療，觀察組實施腹腔鏡下肝切除并膽道鏡治療。結果：觀察組術中出血量少于對照組，術后排氣時間短于對照組，觀察組并發癥發生率低于對照組，觀察組復發率低于對照組（P<0.05）。結論：對肝內膽管結石實施腹腔鏡下肝切除并膽道鏡治療可促進患者身體恢復，安全有效。

關鍵詞 肝內膽管結石；腹腔鏡；肝切除；膽道鏡

肝內膽管結石是肝膽外科的常見疾病，指左右肝管匯合部位以上膽管內的結石[1]。2016年1月-2017年12月對肝內膽管結石患者實施腹腔鏡下肝切除并膽道鏡治療，現報告如下。

資料與方法

2016年1月-2017年12月收治肝內膽管結石患者152例。隨機分為對照組（n=76）和觀察組（n=76）。對照組女50例，男26例；年齡28～ 65歲，平均（45.53±5.26）歲；其中結石分型Ⅱa型24例，Ⅱh型11例，Ⅱc型6例，I型35例；其中ASA分級I級50例，Ⅱ級16例，Ⅲ級10例。觀察組女49例，男27例；年齡25～65歲，平均（45.11±5.67）歲；其中結石分型I型36例，Ⅱa型24例，Ⅱb型11例，Ⅱc型5例；ASA分級I級51例，Ⅱ級15例，Ⅲ級10例。兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P>0.05）。

納入標準：①磁共振胰膽管成像、cT檢查確診患有肝內膽管結石。②結石部位均為左肝。③無臟器功能障礙或凝血功能障礙。④B級或B級以上的肝功能Child-Pugh分級。⑤無急性胰腺炎、急性膽道感染。⑥膽總管直徑≥1 cm。⑦對本研究知情同意。

方法：對照組實施腹腔鏡下肝切除術治療：全身麻醉后，取15。頭高腳低位。根據病灶部位，建立5個腹腔鏡操作孔，行左半肝切除術或左肝外葉切除術。然后切開膽總管，用膽道刮匙和取石鉗取石。按常規留置引流管。觀察組實施腹腔鏡下肝切除并膽道鏡治療：全身麻醉后，取15。頭高腳低位。根據病灶部位，建立5個腹腔鏡操作孔，行左半肝切除術或左肝外葉切除術。①腹腔鏡左半肝切除術：用超聲刀切斷左三角韌帶、左冠狀韌帶和鐮狀韌帶。游離、結扎門靜脈左支、肝左動脈。沿缺血線預設需要切除的部位。夾閉、切斷膽管、小血管。用超聲刀切斷包膜和肝實質。用腔鏡直線型切割吻合器切斷肝左靜脈及左肝格林森系統。用縫合線縫合肝斷面出血點。經膽總管，肝斷面膽管置人膽道鏡。兩膽道鏡匯合后，檢查肝內結石的情況。取凈結石。縫合膽管、肝斷面。注入適量亞甲藍，確認肝斷面無滲漏。在肝斷面留置腹腔引流管，經左上腹引出血漿引流管、T管。②腹腔鏡左肝外葉切除術：用超聲刀切斷左三角韌帶和鐮狀韌帶。預設需要切除的部位。夾閉、切斷膽管、小血管。用超聲刀切斷包膜和肝實質。用縫合線縫合肝斷面出血點。膽道鏡取石方法與腹腔鏡左半肝切除術相同。

觀察指標：對兩組手術指標進行記錄，包括手術耗時、術中出血量、術后排氣時間等。對兩組并發癥情況進行統計，包括切口感染、術后出血、術后疼痛、腹腔囊腫、膽瘺等。兩組患者隨訪1年，調查病情復發情況。

統計學方法：用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，以（x±s）表示計量資料，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，用X2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

兩組手術指標：觀察組術中出血量少于對照組、術后排氣時間短于對照組（P<0.05）。觀察組雖手術耗時略長于對照組，但兩組手術耗時相比，差異無統計學意義（P>0.05），見表l。

兩組并發癥情況比較：觀察組并發癥發生率低于對照組（P<0.05），見表2。

兩組復發情況比較：觀察組無復發，對照組復發12例（15.79%）。前者少于后者（P<0.05）。

討論

肝內膽管結石又被稱為肝膽管結石。肝內膽管是此類結石的原發部位，多為膽色素型結石，是一類比較難治的結石。該病發病原因主要是代謝因素、梗阻、膽道感染、寄生蟲病、膽汁淤積和膽道先天異常。在整個肝內膽管系統中可彌漫存在肝內膽管結石，也可在某肝葉或肝段膽管內局限存在。南于肝左葉膽管較長，與肝總管成銳角，呈水平方向走行，對于膽汁引流是不利的，因此，肝左葉膽管結石發病率較多[2]。

近幾年，人們對手術的微創性和術后美容效果提出了更高的要求。傳統的開腹手術對患者的需要已無法滿足，在腹部手術中腹腔鏡技術逐漸普及。治療肝內膽管結石的原則是取凈結石、保持膽管通暢、祛除感染病灶、防止結石復發。切開膽管取石是最簡單和基礎的取石方法。但術中會對患者的身體造成一定的損傷。膽道鏡成像質量高，可用于對胰膽管的內鏡檢查以及內鏡手術。用膽道鏡探查膽管術野清晰，可有效辨識空腔臟器結構和內部情況，避免損傷組織。此外，腹腔鏡下肝切除并膽道鏡還不會過度損傷其他臟器，不影響術后膽管的正常功能，有利于患者術后身體恢復。左半肝切除術或左肝外葉切除術中，臨床醫生需注意控制術中出血情況。肝臟血供豐富，膽管結石容易導致肝內解剖變異，切除肝葉時極易引發出血。腹腔鏡手術的止血較難控制[3]。因此，臨床醫生必須具有熟練的腹腔鏡操作技術、應變能力、先進的腹腔鏡器械和默契配合的手術團隊。術中在肝切除同時處理小血管，保持動作緩慢，以免無法及時縫扎小血管。本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，術后排氣時間短于對照組，并發癥發生率和病情復發率低于對照組。這證實，術中膽道鏡的應用可減少對患者機體的損傷。對肝內膽管結石實施腹腔鏡下肝切除并膽道鏡治療可促進患者身體恢復，安全有效。

參考文獻

[1]吳田方，黃時界，岑榮飛.腹腔鏡下肝切除術聯合術中膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床效果分析[J]中國實用醫藥，2016，11（26）：92-93.

[2]張子光，湯和林.腹腔鏡肝葉切除聯合膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床研究[J]中同醫藥指南，2017，15（1）：2-3.

[3]彭欣然，謝敖文，吳新軍，等腹腔鏡下肝切除術聯合術中膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床效果[J].世界臨床醫學，2017，11（4）：57-58.