改良Beger術治療胰頭結石的價值

張景山

摘要 目的：探討改良Beger術治療胰頭結石的價值。方法：回顧性分析2013年7月-2016年7月施行改良Beger術患者8例的臨床資料，均保留了胃腸道的完整性及肝外膽道、膽囊和Oddi括約肌的功能，僅在壺腹周圍和膽管后方保留有少量胰腺組織。結果：病理證實為慢性胰腺炎并胰管結石。術后1例發生胰瘺，經過非手術治療治愈。圍手術期無死亡。隨訪1—5年，均未發現復發征象。結論：對于胰頭結石，改良Beger術是合理的選擇。

關鍵詞 胰管結石；胰頭部；改良Beger術

胰管結石特別是胰頭結石常引起胰腺功能進行性損害，患者出現反復發作的腹痛，嚴重者甚至會誘發胰腺癌。據報道，胰頭可能是慢性胰腺炎的疼痛源頭，2013-2016年收治胰頭部胰管內結石患者8例，進行手術治療，對其回顧性分析。

資料與方法

2013年7月-2016年7月收治施行改良Beger術患者8例，男6例，女2例，均伴有慢性胰腺炎，臨床表現多為上腹反復脹痛伴左腰背部放射痛，年齡18～65歲，伴糖尿病1例，伴腹瀉2例，黃疸l例，所有收治患者均為胰頭部胰管結石。

影像學檢查：患者胰管通過腹部超聲結果顯示擴張，不均回聲存在與胰腺內、胰管內強光團，后伴聲影，診斷胰管結石7例，鈣化1例，檢查表現未見擴張的胰管，強光團出現于胰頭部，通過上腹部CT檢查可對胰頭部胰管結石進行明確診斷，與胰頭癌的鑒別，大多可在手術前進行，胰頭部鈣化大多不存在主胰管內，主胰管未能通過影像學檢查顯示擴張或狹窄。

手術方法及步驟：①切口選擇：經腹直肌右側切口或肋緣下雙側斜切口是通常選擇的手術切口。②游離和顯露：將十二指腸結腸韌帶和胃結腸韌帶切開，完全暴露胰腺。將十二指腸和胰頭游離，采用限制性的Kocher切口，將側腹膜（位于十二指腸球部到降部）進行游離并至下腔靜脈處。采取這種方法是為保留完整的胰后筋膜，保證十二指腸血運。③對腸系膜上靜脈和門靜脈進行分離，位置是胰腺頸部下方，切斷胰腺，選取的切斷位置是胰頸處。分離胰腺鉤突的間隙與門靜脈右側壁，將各個靜脈小分支切斷。④對于小血管分支深埋在胰腺實質內的可切斷，將胰十二指腸上前動脈向胰頭部的細小血管分支進行切斷。⑤分離胰腺頭部和十二指腸，操作應沿十二指腸內緣進行。⑥將切斷的胰腺頭部向左側牽拉，沿十二指腸系膜的表面和胰腺后筋膜，注意不要損傷上述位置，進行銳性分離。直至膽總管遠端。將膽總管遠端直至與主胰管匯合處進行顯露，對主胰管進行切斷結扎。⑦切除鉤突，切除十二指腸內緣間的胰腺組織，將膽總管遠端切除。貼近乳頭處的胰腺組織可少量保留，這是因為此位置與十二指腸壁粘連緊密，甚至有些在腸壁內嵌頓。⑧胰腺遠端主胰管與空腸黏膜對黏膜吻合，胰腺殘面與空腸漿肌層縫合；縫合關閉十二指腸內側緣胰腺斷端；將硅膠引流管在遠端胰管內插入，以便將胰液引流。在胰腸吻合口后方和胰頭區域內留置腹腔引流管。

結果

8例患者術中失血量400～2000mL，平均700mL；手術時間3.5～6.Oh，平均5h。無圍手術期死亡。8例病理診斷結果為慢性胰腺炎并胰管結石，行改良Beger術，術后出現胰瘺1例，經過積極引流自愈，隨訪1～5年，均未發現復發征象。

討論

取盡結石是胰頭、胰管內結石治療總的原則，使狹窄或梗阻得到解除，將胰液通暢引流，Beger等于1972年報道了保留十二指腸的胰頭切除術，該術的關鍵和難點在于保證十二指腸及膽總管的血供，膽總管胰腺內段的主要供血動脈是胰十二指腸上后動脈，對少許膽管壁的胰腺組織在胰內膽管和前壁剝離時應保留，這樣會保證膽管的供血，Kim等研究發現胰十二指腸后動脈提供了十二指腸乳頭及遠端膽管的主要血供，故推薦應保留前下動脈及后動脈弓。經典Beger術式的關鍵步驟：①分離Trietz筋膜，即胰頭、十二指腸與下腔靜脈間間隙，采用Kocher切口，穿刺針穿刺活檢，需結合術中超聲進行，對胰頭探查，并探查十二指腸。②辨認何處是胃十二指腸動脈后分支，膽總管胰內段、十二指腸和胰十二指腸溝槽均南此動脈供應，應將其保留。③橫斷胰頸，位置選擇的是門靜脈及腸系膜上靜脈前方，胰十二指腸上前動脈和膽總管的左側呈弧形向胰腺深部對胰腺組織進行切開，一直到主胰管，即距十二指腸內側緣0.5～1.0cm處將十二指腸內側胰腺及胰頭腫塊進行次全切除，并顯示主胰管匯入膽管處，切斷主胰管，選擇距匯合處大約0.5cm的位置，后切開胰腺組織至胰后纖維板，保護膽總管壺腹部及胰十二指腸前后動脈弓，可用可吸收縫線行縫扎止血或電灼對斷面進行止血。④重建引流：將結石取盡，使梗阻因素解除，胰腺體尾部斷面行十二指腸內側殘留胰腺組織空腸袢端側胰腸吻合和胰空腸Roux-en-Y腸袢吻合，空腸漿肌層與胰腺殘面進行縫合，主胰管與空腸黏膜對黏膜吻合。

Beger手術經過總結和改良，已經得到廣泛應用，本組病例術后并發癥發生率12.5%，未見術后近期死亡，與Whipple手術的病死率（近5%）和并發癥發生率（高達20%～30%）相比，明顯降低。與標準Whipple手術及保留幽門Whipple手術比較有明顯優點：①保護了消化道的完整性，彌補了傳統Whipple手術的缺點，即需將遠端胃、十二指腸和部分空腸切除。②經典Beger法的胰腸吻合需在胰頭側進行，本組對胰頭近乎全切除，同時又保護了血管弓，簡化了手術操作，省去了頭側的胰腸吻合的操作。③特殊的腺肌結構會因胰腺腺體融入在十二指腸乳頭旁、十二指腸黏膜下層及肌層中而形成。若強求完全切除胰頭則需要對膽管末端、十二指腸、壺腹部進行節段性切除，從而增加了手術的復雜性和難度。本改良法切除近乎所有的胰腺組織，僅十二指腸乳頭周圍殘留少許，這保全了十二指腸的完整性，使術后復發的可能性降低。術后未因殘留乳頭旁腺體組織導致患者出現明顯的癥狀。④無十二指腸術后的血運障礙，這是因為保留了胰十二指腸后動脈弓和胰十二指腸前下動脈。⑤縫合空腸漿肌層與胰腺殘面，胰腺斷端和空腸吻合利用的是主胰管與空腸黏膜對黏膜吻合，同時插管到胰管內，將胰液完全外引，降低了術后胰腸吻合口破裂的機會。小的胰漏雖然會出現在胰腺頭側術后殘留的少許胰腺組織中，但只要保證通暢的引流，基于無消化酶的激活，大多患者無癥狀，很快自然愈合，不需再次手術。⑥膽總管空腸吻合可加用于膽總管末端狹窄的患者，可降低由于膽總管十二指腸吻合引起的逆行感染發生率。

通過8例患者的資料并結合相關文獻，有如下體會：①在手術的過程中要注意尋找并結扎主、副胰管，對十二指腸緣殘留胰腺組織嚴密縫合并覆蓋縫合胰后被膜，這對胰瘺的預防是十分重要的。②行Kocher切口游離，不會明顯增加胰瘺的發生，且便于對病變進行術中探查。③胰內段膽總管若不容易顯露，可將探條置入膽總管內引導以減少胰內段膽管損傷。④術前應結合影像學檢查和腫瘤標記物，術中快速病理切片，該術式的應用條件是排除了胰頭部惡性浸潤性占位。⑤術后常規使用生長抑素以預防胰瘺的發生，一般使用4～5d。⑥對胰前筋膜進行剝離，將胰十二指腸前動脈弓顯露，保護胰后筋膜完整，盡量靠近胰十二指腸動脈弓弧形對十二指腸內側胰腺組織進行切除，這有利于減少十二指腸緣殘留胰腺組織，保護十二指腸血供，降低胰瘺的發生率。⑦胰瘺發生后，保持引流通暢，可自愈。⑧行遠端胰腺空腸端側吻合是可行的，胰瘺的發生率較低。⑨有待進一步研究改良Beger術式的遠期效果。