基于移動信息技術的靜脈藥物現配現用合格率偏低的根因分析

龍 坤，方小萍

（南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇南京 210000）

移動護理系統（mobile nursing information system，MNIS）是以現有的醫院信息系統（hospital information system，HIS）為基礎，以移動手持電腦設備個人數字助理（personal data assistant，PDA）為硬件，配合無線局域網絡技術，實現HIS系統在病房的擴展與延伸的床旁工作終端執行系統［1］。MNIS可以全程跟蹤醫囑的執行情況，具有客觀實時的監控能力，充分體現了藥物治療的閉環控制［2］。通過調取臨床數據中心（clinical data repository，CDR）的數據資料發現，我院胰腺中心2016年1月份靜脈用藥現配現用執行合格率（87.15%）遠低于醫院標準（98.00%）。有文獻［3］報道，患者50%以上的輸液反應與液體放置時間過長有關，現配現用合格率直接關系到患者的用藥安全。因此，采用科學的方法查找不達標的原因，進而改進流程、提高用藥安全迫在眉睫。根因分析法（root cause analysis，RCA）指基于團體的、系統的、回顧性的不良事件分析，通過改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對性預防措施，防患于未然［4］。我院胰腺中心運用根因分析開展“基于移動護理技術提高靜脈用藥現配現用合格率”活動，效果顯著，現報道如下。

1 臨床資料

從我院CDR中調取2016年1月份靜脈給藥醫囑，分析其執行情況。其間，靜脈注射類醫囑共1 722例，合格1 507例，合格率為87.51%。其中，長期非靜脈注射泵類醫囑不規范78例（36.27%），長期靜脈注射泵類醫囑不規范40例（18.60%），臨時非靜脈注射泵類醫囑不規范58例（26.98%），臨時靜脈注射泵類醫囑不規范39例（18.14%）。活動實施前后病區護理人員、工作量、工作內容等變動較小。

圖1 基于移動信息技術靜脈用藥現配現用合格率低的系統分析圖

2 基于根因分析的護理改進

采用根因分析法對215例不合格醫囑執行情況進行系統分析，找出根本原因，改進護理措施。

2.1 成立根因分析小組，收集資料 根因分析小組由6名成員組成，包括副主任護師1名、主管護師3名、護師2名，各成員均參加RCA培訓。針對后臺調取的215例執行不合格的醫囑，通過對當事人逐一訪談并收集原因調查問卷、匯總資料，小組成員結合臨床實際觀察分析，運用頭腦風暴法確定相關問題。

2.2 查找近端原因 根因分析小組成員根據收集到的資料，運用“系統分析圖”工具，從人員、制度、材料、方法等方面列出靜脈用藥現配現用不合格的近端原因，見圖1。

2.3 確定根本原因 根因分析小組繼續深究近端原因，尋找根本原因。根因分析小組將近端原因制作成查檢表，運用單盲方法，遵循三現原則（到現場、看現物、了解現狀），于2016年2月22—28日進行了為期1周的根本原因分析檢查，針對兩大改善重點分別制作出柏拉圖（掃描文末二維碼可查看），運用80／20定律最終確定出根本原因，包括護士、硬件設備和PDA使用方法3個方面。①護士方面：現配現用時間觀念不強，溝通協調不夠、人力資源配備不足；②設備方面：PDA缺乏維護管理制度、網絡信號不佳；③設備使用方法方面：監督管理力度不夠、護士固守傳統工作習慣等。

2.4 實施改進

2.4.1 臨床工作中增加對講機的使用 為方便護士間的溝通交流，深化現配現用的意識，保證用藥時間的準確性，我中心要求在班護士統一佩戴耳機和對講機，治療護士、辦公護士和巡回護士通過對講機及時溝通，確保醫囑處理時間準確。具體措施包括：對于長期靜脈注射醫囑，護士在交班時手持靜脈醫囑單，根據醫囑單留意所管床位患者是否存在因輸血、輸注白蛋白、外出檢查、手術未回等客觀原因無法在預執行時間點（如8：00或16：00）完成醫囑的情況，并運用對講機及時告知治療護士；治療護士將此類藥放置在“暫不配藥”溫馨提示簍中，由巡回護士根據患者情況通知治療護士配藥。針對臨時靜脈注射醫囑，治療護士根據預執行時間配藥后及時運用對講機通知巡回護士領取藥物，避免配好藥物擱置。對講機的臨床應用，可使醫囑信息在辦公護士—治療護士—巡回護士間能夠高效率傳遞，使得藥物在規定時間內能夠及時完成現配現用，提高了護理工作質量和效率。

2.4.2 彈性排班，合理安排護理人力資源 護士長的支持力度是提高護士正確使用 PDA的直接保障［5］。護士長或總責護士每日及時評估工作量和各班配置護士的數量，進行彈性排班，增加治療高峰時段值班護士的人數，保證人力的合理配置，減少以往因人手不足所導致的漏掃碼或護士因頻繁更換輸液無暇及時規范執行靜脈注射等情況的發生。并新增設治療加強班（06：00—14：00）、D0總責班、備班 2～3名／d。結合病區實際工作量和護理人員數量，向上級領導積極申請人員補充，配備合理的護理人員數量。

2.4.3 優化工作流程，充分體現藥物的現配現用 ①環境優化。對治療室操作臺面進行改革，根據床號定做藥格，治療護士根據床號將患者的藥物分別放置于相應的木格中，要求每位患者的治療藥物一目了然。②制度優化。執行定量配藥和分批配藥，并要求分配到各護理組的靜脈注射類藥物與輸液同步進行。每次配藥≤300 mL，以抗生素護胃類藥物優先，配藥后用紅筆在輸液標簽上均標記A1，即第1批配置完成的藥物。第2批在A1配藥結束的1 h后配置，并標記為A2，以此類推 A3、P1、P2等（上午或下午分別用 A／P表示）。③設置提醒。各床旁移動護理車均配有計時器，通過設定鬧鐘，及時提醒各責任組按時執行和巡視；及時與醫師溝通，制作“醫囑開立溫馨提示”，通過貼于醫師電腦旁、公示在醫護微信群等措施獲得醫師支持，進一步規范醫囑開具、明確藥物現配現用時間。

2.4.4 制定標準化制度，加大監管力度 ① 建立PDA質量控制標準。科室成立“護士長—總責護士—責任護士”的病區基礎護理三級質控網，通過護士下班前自查、交接班時總責護士抽查、護士長實時后臺監控等，加大質量檢查力度。質控小組負責調取每周靜脈用藥現配現用的執行情況，將問題公示在“護理質量檢查本”中，以引起護士的重視。②建立PDA維護制度。各班責任護士下班前完成本班醫囑，下班后及時退出賬號，并擦拭移動平板，保持其清潔。晚夜班護士完成PDA的關機和充電。對PDA進行編號，專人負責，定期評比。③其他。有報道稱，在移動護理運行過程中，給予有力的網絡支持更能保證護士工作效率的提高［5］。活動開展中，護士及時查找病房網絡盲區，及時與信息中心溝通，同時將5G網絡更換流程圖和移動信息處相關聯系人電話貼于PDA反面，便于護士及時反饋，確保病區網絡通暢。

2.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件對改建前后靜脈藥物的現配現用合格率進行對比分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

3 結果

實施根因分析后，靜脈藥物現配現用合格率由87.51%（1 507／1 772）提升至 99.01%（1 800／1 818），差異有統計學意義（χ2＝207.592，P＜0.01）。基于前期分析，結合實施中的具體問題，我中心制作了基于移動信息技術的靜脈用藥現配現用流程圖，并應用于臨床。見圖2。

4 討論

4.1 移動信息技術的臨床應用為靜脈給藥的環節管理提供了支持 “提高用藥安全”作為保障患者安全的關鍵性問題，在中國醫院協會 《2009年度患者安全目標》中已被提出［6］。移動信息技術的應用提高了醫囑執行的時效性和準確性，提供了質控路徑、提高了質控水平。移動信息技術上線以前，無法實時監測到每項用藥醫囑是否均能在配藥后2 h內執行，用藥安全無法保障。隨著移動護理信息技術的上線擴展并延伸至患者用藥的每一個環節，實現了對醫囑實際執行全過程的跟蹤，從擺藥、配藥、用藥到結束等都有客觀、實時的詳細記錄。相關技術使以往難以獲得的信息能得到正確保存，進一步規范了護士的行為，使得護理管理者能夠隨時、動態、準確地掌握醫囑執行情況，實現了實時環節控制，使終末式管理變為環節控制［7］。護士長通過CDR所提供臨床數據，及時與當事護士溝通，共同分析靜脈用藥醫囑執行超時的原因，進行持續質量改進，不斷深化護士的時間觀念，提高給藥時間的準確性和用藥安全性。

4.2 通過聚焦原因和積極改進實現靜脈藥物現配現用率提升 在移動信息技術開展的初期，根因分析法可幫助臨床護士分析PDA使用后靜脈給藥的每一個環節，通過觀察、收集整理信息、訪談、系統分析、現場檢查等一系列科學的方法，找出問題的根源，并制定可行的改進措施，包括對講機、計時器、治療藥格的臨床使用，≤300 mL液體的分批配藥等，均深化了護士現配現用的時間觀念，保證了用藥的準確性。同時，通過三級質控小組的督查，不斷規范護士行為，護士長不定時對護士的手持PDA進行檢查，查看藥物治療歷程，發現PDA執行與實際不相符時，進行嚴厲批評，確保其真實性。對護士定期進行信息化應用相關內容的培訓，以增加護士對PDA的接受度；并及時與醫師溝通，進一步規范醫囑。床邊交接時，強化對患者評估的意識，對于外出檢查等情況的患者，及時提醒治療護士暫不配藥。運用根因分析法并通過一系列措施的實施和改進，大大提高了靜脈用藥現配現用的合格率，充分實現了醫護管理的5R標準（將正確的劑量—用正確的方法—在正確的時間—給正確的患者—服用正確的藥物）［8］，提高了護理質量安全。

圖2 基于移動信息技術的靜脈注射現配現用流程圖

4.3 存在的問題及展望 移動技術的應用雖然提高了臨床護理工作的效率和質量，但在臨床應用中仍有一些需要進一步改進的地方。如操作進入窗口過多，導致等待耗時［9］；科室使用的 PAD（型號：MioCARE A225）體積太大護士操作不便、持續使用電池容易耗竭等問題。設想結合移動信息平臺，如能將藥物治療執行情況改進為門診叫號系統模式，從配藥到執行，再到輸入第幾袋液體、剩余幾袋液體等通過大屏幕循環滾動，可能將更有助于治療護士、巡回護士及患者對醫囑的實時執行狀況一目了然。