全方位探索情境教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用

姜葉 廖月霞 劉恒旸 周蓉 谷亞美 王正兵

摘要：目的：評價情境教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法：選擇臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)二年級學(xué)生，在二級技能培訓(xùn)中實施以真實案例為基礎(chǔ)的組合式情境教學(xué)，抽取部分學(xué)生進行課前、課后問卷調(diào)查，分析評價教學(xué)效果。結(jié)果：組合式情境教學(xué)模式明顯提高了學(xué)生學(xué)習(xí)臨床技能的學(xué)習(xí)興趣（P=0.021），利于知識的理解和融會貫通，利于激發(fā)學(xué)生知識學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)參與教學(xué)的積極性，理論聯(lián)系臨床實踐。結(jié)論：以真實案例為基礎(chǔ)的組合式情境教學(xué)模式是一種很好的臨床技能訓(xùn)練方式，有利于多方位提升臨床技能訓(xùn)練的教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：情境教學(xué)模式；臨床技能培訓(xùn)；醫(yī)學(xué)生；角色扮演

中圖分類號：G642.0 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）47-0046-03

臨床技能是解決病人問題的能力，醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的臨床技能內(nèi)涵廣泛，包括：采集、書寫病史的能力，實施全面體格檢查的能力，疾病診斷的能力，制訂治療計劃的能力，與病人溝通能力，臨床思維能力和其他臨床專業(yè)技能等綜合能力。包括臨床知識和技能在內(nèi)的高水平專業(yè)知識已是醫(yī)學(xué)生的基本屬性[1]，加強醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)已經(jīng)成為現(xiàn)代高等教育的共識[2-4]。建立新型“四級臨床技能訓(xùn)練課程”體系，讓臨床醫(yī)學(xué)生早期分級進行有計劃的臨床技能訓(xùn)練，可以明顯提高醫(yī)學(xué)生的臨床實際工作能力[5]。更新臨床技能培訓(xùn)模式是提高醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)質(zhì)量的重要措施[2]。為積極適應(yīng)臨床技能教學(xué)需求，在我校醫(yī)學(xué)院構(gòu)建的“導(dǎo)師制、小班化、個性化、國際化”的培養(yǎng)模式下，本研究對臨床技能培訓(xùn)的有效教學(xué)方法進行探索。

一、對象和方法

在“四級臨床技能訓(xùn)練課程”體系[4]中的二級臨床技能培訓(xùn)課程中選擇“洗胃技術(shù)及相關(guān)知識”進行情境教學(xué)改革嘗試，主要教學(xué)內(nèi)容包括：洗胃的定義、適應(yīng)癥、禁忌癥、口服催吐法和胃管洗胃法、洗胃并發(fā)癥及處理原則。基于急診科接診的真實病例改編劇本，設(shè)置“患者”、“患者家屬”和“醫(yī)生”角色，內(nèi)容主體為洗胃的急診評估及處置，包括接診、采集病史、溝通、洗胃處置原則等內(nèi)容，劇本經(jīng)多名急診工作人員修正后定稿。

對2015級14個小班的333名臨床醫(yī)學(xué)二年級學(xué)生分別進行教學(xué)實踐，啟發(fā)式導(dǎo)入課程，在介紹相關(guān)基本知識后，進入“角色扮演”環(huán)節(jié)，由課前臨時招募并自愿參加的“學(xué)生演員”根據(jù)劇本完成洗胃的急診評估及處置。真實的口服催吐、胃管洗胃操作視頻教學(xué)，結(jié)合教師示范洗胃機洗胃過程，學(xué)生分組練習(xí)及評價。過程中穿插師生討論相關(guān)視頻及操作中存在的問題、分析并發(fā)癥及處置方法。

應(yīng)用自行設(shè)計的課前和課后教學(xué)評價電子問卷，隨機抽取4個小班，調(diào)查學(xué)生對臨床技能培訓(xùn)的教學(xué)安排、教學(xué)設(shè)計和教學(xué)方法等的認可程度及組合式情境教學(xué)在臨床技能培訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用的態(tài)度等內(nèi)容。

網(wǎng)絡(luò)電子問卷數(shù)據(jù)下載后，轉(zhuǎn)換格式輸入SPSS19.0，進行計數(shù)、計量資料統(tǒng)計分析，采用交叉表x2檢驗等分析方法，檢驗效度為P<0.05。

二、結(jié)果

抽取的4個小班學(xué)生合計96人，課前通過掃描電子問卷二維碼，完成問卷84份，同法完成課后電子問卷84份，參與率87.5%。其中男33名（39.3%），女52名（60.7%），年齡平均20.07±0.92歲。

數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示：超過60%的醫(yī)學(xué)生們認為臨床技能培訓(xùn)的教學(xué)側(cè)重點應(yīng)是“理論與實踐相結(jié)合”，這個比例在課前課后的調(diào)查中無明顯差異（P=0.860），見表1。

對組合式情境教學(xué)模式評價的調(diào)查結(jié)果顯示：明顯提高了學(xué)生們學(xué)習(xí)臨床技能培訓(xùn)課程的學(xué)習(xí)興趣（P=0.021），且90%以上的學(xué)生認同情境教學(xué)模式利于知識的理解和融會貫通，利于激發(fā)知識學(xué)習(xí)興趣，利于激發(fā)參與教學(xué)的積極性，利于理論聯(lián)系臨床實踐，見表2、表3。對于教學(xué)時間安排，學(xué)生們在課前和課后的選項存在明顯差異（P=0.012），課后多選擇“理論和實踐時間各半”的教學(xué)安排，見表4。

三、討論

通過對2015級333名臨床醫(yī)學(xué)二年級學(xué)生進行以臨床真實案例為基礎(chǔ)的組合式情境教學(xué)，將“角色扮演”引入課堂教學(xué)，組合應(yīng)用多種教學(xué)形式進行課堂教學(xué)模式改革，明顯提高了學(xué)生們學(xué)習(xí)臨床技能培訓(xùn)課程的學(xué)習(xí)興趣，利于學(xué)生們對知識的理解和融會貫通，激發(fā)知識學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)參與教學(xué)的積極性，理論聯(lián)系臨床實踐，有利于醫(yī)學(xué)生形成正確的道德觀和價值觀[1]，推動教師之間的合作以及傳統(tǒng)教育模式的改革[6]。

教學(xué)質(zhì)量得益于能夠發(fā)現(xiàn)學(xué)生能力以及自我效能感高的教師身上[7]。以思維為核心、教學(xué)為紐帶的情境教學(xué)模式能夠讓學(xué)生在其中得到啟發(fā)，將學(xué)生的認知與情感相結(jié)合能夠獲得良好的效果[8-9]。Goss B D等[1]認為情境教學(xué)模式能夠突出強調(diào)專業(yè)的重要性，通過情境模擬能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)生引入倫理和道德的范疇，利于醫(yī)學(xué)生形成正確的道德觀和價值觀。Markus A和Gregory A等認為臨床情景旨在讓考生能夠?qū)⒓寄芎椭R融入理解情境中，而不是純粹回憶背誦的文章段落，通過情境教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生的情境意識，通過理解和處理周圍的事情，學(xué)生可以提前學(xué)習(xí)更多的知識并能夠采取行動減少或消除風(fēng)險，促進學(xué)生對專業(yè)問題的思考，引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)并了解自身不足之處，與此同時通過情境教學(xué)能夠為教師提供教學(xué)反饋，使教師及時了解學(xué)生們的學(xué)習(xí)動態(tài)，積極評價學(xué)生能力的教師可能會評估學(xué)生的先前知識和技能，并相應(yīng)調(diào)整其教學(xué)策略，從而提高教學(xué)質(zhì)量[7]。

醫(yī)學(xué)是一項實踐性很強的科學(xué)，應(yīng)注重理論與實踐相聯(lián)系，進入臨床之前的實驗室教學(xué)顯得尤為重要[4]。根據(jù)Edgar Dale（1900—1985）顯示：人們通過設(shè)計表演后知識的記憶程度高達90%，而通過閱讀和聽講后知識的記憶率只能達到10%—20%。這提示通過真實情境的實踐能夠增加對所學(xué)知識的理解記憶程度，在一定程度上彌補了傳統(tǒng)以教授知識為主的教育模式的不足。在本研究中對臨床技能訓(xùn)練教學(xué)方法的調(diào)查結(jié)果也顯示：學(xué)生學(xué)習(xí)臨床技能培訓(xùn)課程的學(xué)習(xí)興趣明顯提高（P<0.05），且超過90%的學(xué)生認為有利于激發(fā)知識學(xué)習(xí)興趣和參與教學(xué)的積極性；醫(yī)學(xué)生們普遍認可臨床技能培訓(xùn)的教學(xué)側(cè)重點是“理論與實踐相結(jié)合”。因此在教學(xué)時間分配上，由課前各半的學(xué)生選擇“實踐動手能力為主”和“理論與實踐各半”，到課后選擇“理論與實踐各半”的學(xué)生明顯增多（P<0.05），表明我校2015級醫(yī)學(xué)生們從一年級開始訓(xùn)練臨床基本技能，學(xué)生們在渴望增加實踐鍛煉機會的同時，也體會到其醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)反而相對滯后，因而并不是預(yù)期的以“實踐動手能力為主”的訓(xùn)練模式，學(xué)生們在實踐過程中體會理論聯(lián)系實踐的重要性，在學(xué)習(xí)臨床技能操作“是什么”、“怎么做”的同時，更希望理解“為什么”。

醫(yī)學(xué)生從患者身上得到直接實踐操作的機會逐漸減少，包括實驗室培訓(xùn)、模擬教學(xué)法等在內(nèi)臨床技能培訓(xùn)可以增強醫(yī)學(xué)生在面對真實病人時的操作自信心，學(xué)生在實踐中形成自己的專業(yè)技能[6]，從而能夠以穩(wěn)定的心態(tài)及熟練的操作去贏得病人的信任。“角色扮演”可以明顯提高醫(yī)學(xué)生和護理專業(yè)學(xué)生的專業(yè)知識和技能掌握，增加學(xué)生捕捉信息的能力和知識整合的能力。因而，90%以上的學(xué)生認可多種形式組合的情境教學(xué)模式有利于促進對后續(xù)知識學(xué)習(xí)積極性，有利于知識理論聯(lián)系臨床實踐。

在醫(yī)患沖突頻發(fā)的臨床環(huán)境中，除了教會醫(yī)學(xué)生專業(yè)知識和操作技能之外，醫(yī)護人員的道德和價值觀的塑造也是我們醫(yī)學(xué)院可以做出貢獻的環(huán)節(jié)，“角色扮演”能夠讓學(xué)生們真切體會到不同立場的醫(yī)患之間應(yīng)該如何溝通交流，通過接受“服務(wù)”，認識到醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的重要性，并且正面去思考如何提升病人對醫(yī)護的理解與信任[1]。面對日趨復(fù)雜的臨床社會環(huán)境，單純以患者為“實踐”對象的傳統(tǒng)教學(xué)方式越來越行不通。情境意識的建立，能夠使學(xué)生了解真實臨床情況，學(xué)生可以提前進行知識儲備以面對之后的真實臨床狀況。

通過將情境教學(xué)模式應(yīng)用到臨床技能培訓(xùn)中的教學(xué)改革實踐，顯示以真實案例為基礎(chǔ)的組合式情境教學(xué)模式是一種很好的臨床技能訓(xùn)練方式，可將學(xué)生的認知活動和情感聯(lián)系起來[9]，也受到學(xué)生的廣泛歡迎，在一定程度上也改變了教師傳統(tǒng)教授知識的角色，有利于多方位提升教學(xué)質(zhì)量。

參考文獻：

[1]GOSS B D，RYAN A T，WARING J，et al.Beyond selection：the use of situational JudgementTests in the teaching and assessment of professionalism[J].Acad Med，2017，92（6）：780-784.

[2]劉言暢，張琪琪，馬萬祥，等.地方院校醫(yī)學(xué)本科生臨床技能培訓(xùn)需求調(diào)查及對策研究[J].安徽醫(yī)藥，2017，21（2）：373-376.

[3]張斌，馬玲娜，仰曙芬，等.醫(yī)學(xué)本科生臨床技能培訓(xùn)模式的探索與實踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014，（7）：57-58.

[4]UPADHAYAY N.Clinical training in medical students during preclinical years in the skill Lab[J].Adv Med Educ Pract，2017，（8）：189-194.

[5]王正兵，鄭英，孔祥，等.新型臨床技能訓(xùn)練課程體系的構(gòu)建研究與實踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2016，（11）：65-66.

[6]VAKLEVA Z.Theoretical model of research：exploring the possibilities of innovative technologies for ecology education of the students in biology teaching using Non-Conventional methods/situational，playing，project and modeling methods[J].Trakia Journal of Sciences，2011，（9）：1-4.

[7]Dybowski C，Sehner S，Harendza S.Influence of motivation，self-efficacy and situational factors on the teaching quality of clinical educators[J].Bmc Medical Education，2017，17（1）：84.

[8]祝輝.情境教學(xué)研究[D].上海：上海師范大學(xué)，2005.

[9]HUANG A F-M，YANG S J-H，LIAW S S.A study of user's acceptance on situational mashups in situational language teaching[J].British Journal of Educational Technology，2012，43（1）：52-61.