半夏瀉心湯的臨床應(yīng)用體會

王德民

摘要 為了更全面理解和應(yīng)用半夏瀉心湯，參照臨床文獻(xiàn)報(bào)告，結(jié)合臨床體會，從半夏瀉心湯的病因、病機(jī)、適應(yīng)證、禁忌證等方面加以論述，以提高半夏瀉心湯的臨床療效。

關(guān)鍵詞 半夏瀉心湯；胃熱脾寒；臨床應(yīng)用

半夏瀉心湯出自《傷寒論》，由半夏、黃芩、干姜、人參、黃連、甘草、大棗組成。一直沿用至今，療效確切，并不斷擴(kuò)大了臨床應(yīng)用范圍。除治療慢性胃炎、胃潰瘍、反流性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎等消化系統(tǒng)疾病，還治療頭痛、失眠癥、口瘡、皰疹等^[1]。為了更好地運(yùn)用本方，結(jié)合臨床將心得總結(jié)如下。

關(guān)于“心下痞”

半夏瀉心湯在《傷寒論》中治療心下滿而不痛的心下痞癥（第157條），在《金匱要略》中治療嘔而腸鳴，心下痞者。心下是個夾界，在中的夾界，是陰陽交換的地方^[2]。心下不單指胃脘，如果是胃，仲景則會直言“胃家”或“胃中”。例如在《傷寒論》中，明確指出，“陽明之為病，胃家實(shí)是也”（第180條）。“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之”（第248條）等。所以“心下”應(yīng)指脾和胃脘，才符合文中之義。脾胃互為表里，居于膈下，同屬中焦。在《素問》中：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”可見，脾胃的關(guān)系密切。言脾必然言胃，論胃也必然及脾，脾與胃常常合而論之刪。仲景確立六經(jīng)辨證體系，將陽明與太陰分經(jīng)而治，在人體生理、病理上脾與胃是很難分開的。故曰“心下”。

痞具有兩方面意思，一是指滿悶不舒，按之柔軟，不硬不痛，這是指患者的癥狀和體征。二是指氣機(jī)升降失調(diào)，壅塞不暢。

臨床辨證論治

近些年來，半夏瀉心湯的臨床研究和藥理都取得了很大的進(jìn)展，研究表明，半夏瀉心湯對幽門螺桿菌（Hp）有較強(qiáng)的抑制作用，能保護(hù)胃黏膜，破壞Hp的生存環(huán)境嗍。對治療脾胃病的起效機(jī)制已達(dá)到分子水平，可以雙向調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動，促進(jìn)局部組織生長表達(dá)，促進(jìn)相關(guān)激素、蛋白質(zhì)分泌，提高機(jī)體免疫力^[5]。這些研究豐富了半夏瀉心湯理論，進(jìn)一步印證了其治療胃腸疾病的臨床價值，為臨床提供了有益的參考。但是，我們在臨床時，不能拘泥于西醫(yī)的病名，應(yīng)該以原著指導(dǎo)思想為依據(jù)，運(yùn)用辨證論治處方，才能收到良好的療效。

半夏瀉心湯的病機(jī)是寒熱錯雜，氣機(jī)不暢。寒邪在脾，郁熱在胃。胃熱的癥狀有嘔吐、暖氣、頭痛、目赤、口臭、口腔潰瘍、舌尖紅等；脾寒的癥狀有泛吐清水、大便稀而不黏、怕涼或食寒性食物痞滿加重，舌苔黃白相間而膩^[6]。在應(yīng)用半夏瀉心湯時，除了心下痞以外，還應(yīng)同時具備胃熱的1～2個癥狀和脾寒的1～2個癥狀。

半夏瀉心湯禁忌證：①心下痞，只有胃熱證，而沒有脾寒證；②只有脾寒證，而無胃熱證；③由氣滯引起的心下痞，沒有寒熱錯雜的；④由胃陰虛引起的痞癥；⑤由食滯胃脘引起的痞癥；⑥痰阻中焦，氣機(jī)升降失調(diào)引起的痞癥。

應(yīng)用半夏瀉心湯時，針對伴隨癥狀，要靈活加減，加減時宜遵循“辛開苦降甘調(diào)”的原則，盡量選擇苦味藥、辛味藥和甘味藥，以免影響原方的味道。如吐酸重加烏賊骨、吳茱萸；腹瀉重加生姜、肉寇；頭痛加川芎、天麻；失眠加肉桂、茯苓；嘔吐加代赭石、生姜；脅痛、小便不利加生姜、茯苓；目赤加菊花、蒲公英；牙疼加細(xì)辛、生石膏。

典型病例

患者，女，65歲。2017年8月17日初診。主訴：胃脹滿，脅痛2個月。患者2個月前，因胃脹滿、納差，在某縣醫(yī)院，診斷為“慢性胃炎、慢性膽囊炎”。查Hp陽性（+）服用殺滅Hp的藥物2周，復(fù)查Hp（-），仍覺胃部脹滿，近10 d，又因感冒服用藥物，病情加重，而來就診。刻診：胃脘脹滿，脅痛，惡心，咳嗽，咯黃痰，胃部怕涼，燒心，反酸，納差，大便時稀時溏，舌紅苔白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：痞癥，證屬寒熱錯雜，氣機(jī)不暢。方用半夏瀉心湯加減。方藥組成：法半夏12 g，黃芩10 g，黃連3g，干姜10 g，炙甘草10 g，黨參15 g，大棗5個，焦三仙各10 g，砂仁5 g（后下），蘇子10 g，百部10 g，陳皮10 g。7劑，水煎服，1劑/d。2017年8月25日二診胃脘痞滿、納差、咳嗽明顯減輕，仍有怕涼燒心，反酸。上方減蘇子、百部。7劑，水煎服，1劑/d。2017年8月31日三診，癥狀基本好轉(zhuǎn)，唯有咳黃痰，加全瓜簍20 g，鞏固療效。

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