肌壁大部切除-子宮重建術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療中重度子宮腺肌病的療效及對卵巢功能的影響

王慧麗，范曉芳，張琳

(上海市普陀區婦嬰保健院，上海 200062)

子宮腺肌病(Adenomyosis，ADE)是子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層形成彌漫或局限性的病變，發病率約10%，是婦科常見病。以痛經、經量多以及經期長為主要表現，嚴重影響患者的身心健康及生活質量[1]。傳統的治療方法是子宮全切術，但切除子宮對部分患者的生理、心理會有不同程度的影響。肌壁大部切除-子宮重建術(Major uterine wall resection and reconstruction of the uterus，MURU)聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統(商品名為曼月樂Mirena，MIR)是治療ADE的新方法[2]。國外有研究表明，MURU聯合MIR治療ADE效果較好[3]。但MURU治療ADE的同時切除了較多子宮組織，子宮組織的減少可能會影響子宮與卵巢之間的血液供應關系，從而影響卵巢的功能。因此，本文擬在探討MURU聯合MIR治療中重度ADE的臨床療效的同時，研究MURU聯合MIR對患者卵巢功能產生的影響，為MURU聯合MIR的推廣運用提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料研究對象為2014年1月至2016年1月在上海市普陀區婦嬰保健院治療的中、重度ADE患者60例。患者均為女性；年齡(38.14±9.13)歲，年齡范圍為30～48歲。按照隨機數字表法，60例患者被隨機分為觀察組和對照組，各30例。納入標準：婦科檢查、陰道彩超及血清糖類抗原125(CA125)水平檢測確診為ADE，且患者均有痛經史。排除標準：惡性腫瘤患者；無法隨訪者；按彩超所測腺肌瘤最大直徑或子宮單側肌壁厚度將ADE患者分為輕、中、重度。輕度ADE：肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑<35 mm；中度ADE：肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑為35～49 mm；重度ADE：肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑≥50 mm[4]。兩組患者在性別、年齡、病情等基本資料方面，均差異無統計學意義(P>0.05)。此次研究經醫院倫理委員會審核批準，所有受試對象知情同意。

1.2治療方法觀察組行MURU+ MIR(德國拜耳制藥公司，生產批號TU00RH1)，手術過程參考文獻[4]，對照組行MURU+術后注射醋酸亮丙瑞林微球(促性腺激素釋放激素激動劑，GnRHa，上海麗珠制藥有限公司，生產批號140402)。 MURU手術方法同樣參考文獻[4]，醋酸亮丙瑞林微球注射方法：在月經第1天前臂皮下注射，每次3.75 mg，每28天注射1次，連續3個周期。治療后定期隨訪。

1.3觀察指標分別于術前、術后6月、12月時評估患者的痛經癥狀、經量評分、CA125、子宮體積、血清抗繆勒氏管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)值。

1.3.1痛經癥狀 痛經評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS) 評分標準[5]。在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度，分數越高表示越疼痛。

1.3.2經量評分 月經量采用月經失血圖法(pictorial blood loss assessment chart，PBAC法)[6]，輕度：血染面積占衛生巾面積的比例<1/3，中度：血染面積占衛生巾面積的比例為1/3～3/5，重度：血染整個衛生巾；輕度、中度、重度的評分依次為1分、5分、20分。記錄每張衛生巾的評分、數量及天數后計算PBAC評分，評分越髙表明月經量越多。

1.3.3CA125與子宮體積 采用放射免疫分析法檢測患者的CA125。根據公式V=π/6×a×b×c計算子宮體積，V表示體積，a、b、c為超聲所測的子宮長徑、橫徑、厚度。

1.3.4血清AMH 抽取觀察組和對照組術前、術后6月、12月靜脈血約5 mL，運用離心機離心(3 000 r·min-1離心11 min)，提取上層血清后置-70 ℃條件下備用，采用酶聯免疫吸附測定法(ELISA)檢測AMH水平。

2 結果

2.1兩組痛經評分及經量評分比較觀察組與對照組術后6月、12月痛經評分及經量評分均比術前降低，均差異有統計學意義(均P<0.05)；兩組的痛經評分及經量評分術前比較，均差異無統計學意義(均P>0.05)。兩組術后6月、12月痛經評分均為0分，觀察組術后6月、12月的經量評分均比對照組的評分低，均差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組痛經評分及經量評分比較/(分，

注：整體分析為兩因素重復測量方差分析。組間比較為成組t檢驗，兩組比,aP<0.05。時間兩兩比較為Dunnett-t檢驗，和術前比,bP<0.05

表2 兩組術前術后CA125、子宮體積及血清AMH比較

注：整體分析為兩因素重復測量方差分析。組間比較為成組t檢驗，兩組比,aP<0.05。時間兩兩比較為Dunnett-t檢驗，和術前比,bP<0.05

2.2兩組CA125與子宮體積比較觀察組與對照組術后6月、12月CA125與子宮體積均比術前降低，均差異有統計學意義(均P<0.05)；兩組的CA125與子宮體積術前比較，均差異無統計學意義(均P>0.05)。觀察組術后6月、12月的CA125與子宮體積均比對照組低，均差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者血清AMH比較觀察組與對照組自身術前與術后6月、12月血清AMH比較，均差異無統計學意義(均P>0.05)。分別將兩組患者血清AMH比較，觀察組血清AMH術前、術后6月、術后12月分別與對照組血清AHM術前、術后6月、術后12月比較，均差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

3 討論

對ADE患者的治療，傳統的治療方法是子宮全切術，但切除子宮對部分患者的生理、心理會有不同程度的影響。臨床上也有藥物保守療法，但存在治療不徹底和易復發的問題。近幾年，國內外有研究表明[3，7]，MURU聯合MIR治療ADE效果較好。

本研究中，觀察組與對照組術后6月、12月痛經評分及經量評分均比術前降低(均P<0.05)；兩組術后6月、12月痛經評分均為0分，且觀察組術后6月、12月的經量評分均比對照組的評分低(均P<0.05)。與陳小媚等[8]的研究結果一致。ADE患者有痛經癥狀是由于子宮病灶的反復出血和纖維化，而經量增多主要是因為內膜面積增大和肌壁對血管的鉗閉作用減弱或消失[9]。本研究中觀察組與對照組經過MURU后，痛經癥狀消失，經量減少，主要是因為MURU切除了病灶縮小了宮腔。觀察組MURU聯合MIR后比對照組MURU聯合術后注射GnRHa經量減少更明顯，其原因可能是MIR中的左炔諾孕酮也可以減少經量[10]，它在患者子宮中維持較高的濃度，持續作用于子宮內膜，從而緩解子宮內膜的病理狀態[11]。雖然GnRHa通過刺激黃體生成素和促卵泡激素的釋放，從而使卵巢激素水平明顯下降，出現暫時性閉經，縮小子宮體積，緩解痛經。但此藥物不能在患者體內一直維持較高濃度，且停止藥物注射后，患者癥狀有可能反彈[12]。本研究中，觀察組與對照組術后6月、12月CA125與子宮體積均比術前降低(均P<0.05)；觀察組術后6月、12月的CA125與子宮體積均比對照組低(均P<0.05)。與趙菁等[7]的研究結果相似。觀察組與對照組經MURU后，子宮體積均變小。但觀察組子宮體積比對照組的下降更多，其可能原因是，MURU切除范圍較廣，在切除子宮內膜病灶時，可能有肉眼不易發現的病灶殘留，而MIR在宮內可縮小子宮殘留病灶的體積[13]。

雖然MURU并未破壞子宮的滋養血管，但切除了較多子宮組織，這可能會導致子宮內部血流的重新分配，進而可能會影響子宮與卵巢之間的血液供應關系，從而影響卵巢的功能。因此，本文在探討MURU聯合MIR治療中重度ADE的臨床療效的同時，研究MURU聯合MIR對患者卵巢功能產生的影響。AMH是一種單糖蛋白，研究表明[14]，血清 AMH 可較好的反映卵巢功能，且不受卵巢周期性變化的影響。由于其可以比FSH、LH等預測指標更好的診斷早期卵巢衰竭，故此次研究采用AMH值反映卵巢功能。本研究中發現，觀察組與對照組自身術前與術后6月、12月血清AMH比較，均差異無統計學意義(均P>0.05)。觀察組血清AMH術前、術后6月、術后12月分別與對照組血清AHM術前、術后6月、術后12月比較，均差異無統計學意義(均P>0.05)。表明MURU聯合MIR不會影響患者卵巢功能，與牟萌[15]的研究結果一致。MUEU并未對卵巢造成直接的物理性損傷；且手術雖然改變了子宮內部解剖結構，使血流重新分配，但子宮與卵巢之間存在大量的側支循環。所以，MURU雖然改變了子宮與卵巢間的血流平衡，但不會使卵巢因缺血而影響其功能[16]。有研究也表明，宮內放置MIR不影響卵巢功能[17]。

綜上所述，MURU聯合MIR治療中重度ADE的臨床療效好，且MURU聯合MIR短期內不影響患者的卵巢功能。