比較拮抗劑、克羅米芬微刺激方案在卵巢低反應患者體外受精胚胎移植中的效果

北京家圓醫院（100034）梁靜一 杜珊

拮抗劑方案、克羅米芬微刺激方案是臨床常用的促排卵手段，目前成為生殖領域研究的熱點[1]。本文具體對比了拮抗劑、克羅米芬在卵巢低反應患者體外受精胚胎移植中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 抽取我院2014年2月～2016年10月生殖醫學中心接受體外受精胚胎移植且卵巢對控制性超促排卵低反應的不孕癥患者244例作為研究對象，納入標準：研究經過醫院倫理委員會批準；符合卵巢低反應的診斷標準（高齡，年齡≥40歲；存在卵巢反應不良的其他高危因素；前次體外受精胚胎移植周期存在卵巢低反應，獲卵數小于等于3個；卵巢儲備功能降低，雙側竇卵泡數小于5個）；夫妻雙方均無吸毒、長期吸煙及酗酒等不良嗜好，夫妻雙方均無泌尿生殖系統的急性感染性疾?。环蚱揠p方知情同意本研究。根據隨機數字表法分為實驗組與對照組各122例，對照組年齡34～45歲，平均年齡（39.4±4.5）歲；不孕年限1～9年，平均（5.2±3.3）年；基礎竇卵泡數（AFC）2～5個，平均（3.4±2.1）個；實驗組患者年齡35～46歲，平均（39.9±4.2）歲，不孕年限2～10年，平均（5.7±3.1）年，基礎竇卵泡數（AFC）1～5個，平均（3.2±1.7）個。兩組基線資料無顯著性差異（P>0.05）。

1.2 治療方法 對照組：行拮抗劑治療，于患者月經第2d向其注射150～300U/d果納芬或者HMG，根據卵泡生長情況及時調整注射劑量。待優勢卵泡直徑生長至14mm左右時，向患者皮下注射0.25mg/d促性腺素釋放激素拮抗劑（GnRH-ant）。當直徑超過18mm的卵泡數量超過2枚時，向其注射10000U人絨毛膜促性腺激素（HCG），35～36h后行陰道超聲引導下穿刺取卵。

實驗組：行克羅米芬微刺激治療，操作如下：于患者月經第3d讓其服用100mg/d克羅米芬，月經第8d時，向患者肌注150U/d HMG，根據卵泡生長情況合理調整注射劑量。當直徑超過18mm的卵泡至少有2枚時，向其注射10000U HCG，32～34h后在陰道超聲引導下對患者行穿刺取卵術。

取卵后行體外受精或者卵胞漿內單精子顯微注射，3d后行胚胎移植，并給予常規黃體支持。若移植周期中，子宮內膜厚度不超過7mm，則行凍存全胚胎。

附表1 兩組臨床用藥情況對比(±s)

附表1 兩組臨床用藥情況對比(±s)

組別 例數(n) Gn用量(U) Gn使用時間(d)對照組 122 2597.83±987.64 11.03±2.26實驗組 122 1345.28±824.55 8.56±3.19 P-＜0.05 ＜0.05

附表2 兩組HCG注射日臨床檢測情況對比(±s)

組別 例數(n) E2(pmol/L) P(ng/ml) LH(mIU/ml)子宮內膜厚度(mm)對照組 122 1387.25±743.86 1.02±0.35 6.14±4.83 9.86±2.28實驗組 122 974.62±467.54 0.87±0.26 11.73±6.61 7.11±1.93 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

移植后14d，對患者血清β-HCG進行檢測，若檢測結果大于10mUL/ml則判定為生化妊娠；若移植后4周超聲圖像顯示宮腔內存在孕囊，則判定為臨床妊娠。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組促性腺激素類藥物（Gn）用量、Gn使用時間；②HCG注射日對患者雌二醇（E2）、孕酮（P）、促黃體生成素（LH）進行檢測，并記錄子宮內膜厚度；③統計兩組獲卵數、可移植胚胎數、周期取消率及臨床妊娠率。

1.4 統計學方法 以SPSS19.0行統計學分析，正態計量資料以（±s）表示，行t值檢驗，計數資料以率表示，行卡方檢驗，差異有統計學意義以P＜0.05為評估標準。

2 結果

2.1 兩組臨床用藥情況對比 實驗組的Gn使用劑量少于對照組，且Gn使用時間也明顯低于對照組，對比差異都有統計學意義（P＜0.05）。見附表1。

2.2 臨床檢測情況對比 實驗組HCG注射日的LH明顯高于對照組，而E2、P與子宮內膜厚度明顯低于對照組，對比差異也有統計學意義（P＜0.05）。見附表2。

2.3 兩組胚胎移植結局對比 實驗組的獲卵數、可移植胚胎數低于對照組（P＜0.05），周期取消率高于對照組（P＜0.05），兩組臨床妊娠率對比無統計學意義（P>0.05）。見附表3。

3 討論

控制性超促排卵過程中的卵巢低反應是指在促排卵過程中卵巢對超促排卵藥物反應不良的病理狀態[2]。卵巢低反應的病因比較多見，隨著年齡的不斷增長，卵巢的儲備功能逐漸下降，其卵母細胞發生程序化死亡，卵泡逐漸閉鎖，衰竭；部分患者的體內存在抗促性腺激素（Gn）抗體，使給予的外源性Gn失效，導致卵巢反應不良；卵巢對促性腺激素（Gn）的反應低下、促性腺激素受體減少、受體后的信號傳導異常等[3]。

拮抗劑方案、微刺激方案是近年來輔助生殖技術中常用的兩種促排卵方法，前者是通過GnRH-ant結合GnRH受體而發揮抑制效應，其對早發LH峰具有良好的抑制作用，于卵泡發育中晚期時使用，這為卵泡早期發育創造了有利條件；后者是通過持續使用克羅米芬來抑制LH峰，同時添加Gn達到促卵泡發育的目的。

本次研究結果顯示，實驗組Gn使用劑量、時間短于對照組，這表明克羅米芬微刺激有利于減少促排卵副反應，減輕患者痛苦，而用藥時間的減少對緩解家庭經濟負擔具有重要作用。有學者指出，克羅米芬可競爭性結合下丘腦受體，促進LH分泌，加快卵泡發育速度，且其可增加E2濃度，延緩內源性LH峰形成。但本次研究中，實驗組HCG注射日LH水平顯著高于對照組，推測這與克羅米芬微刺激方案未進行垂體降調節有著密切的關系。而LH水平過高會對顆粒細胞增殖造成一定影響，促使未成熟卵泡閉鎖、排卵前卵泡黃素化，進而損害卵子質量，故實驗組獲卵數、可移植胚胎數相對較低。本次研究中，對照組HCG注射日子宮內膜厚度周期取消率均優于實驗組，這主要是因為克羅米芬對子宮內膜腺體生長發育具有抑制作用，其會影響組織分泌期轉化，使著床其胞飲突表達大大減少，削弱了子宮內膜容受性，故實驗組周期取消率更高。而兩組臨床妊娠率無明顯差異，表明兩種方案均能取得滿意的妊娠結局。

綜上，在卵巢低反應患者體外受精胚胎移植中，相對于拮抗劑方案，克羅米芬微刺激方案的應用能減少Gn使用劑量及使用時間，同時其給藥方便，具有費用低，周期可復性高等優點，故其為一種高效經濟的治療方法。但其周期取消率稍高，故臨床應用應根據患者的具體情況及意愿選擇合適的促排方案。