升結腸憩室穿孔1例報告

李清春，張佳宇，蓋保東，房學東，張小禹

(吉林大學中日聯誼醫院胃腸結直腸肛門外科，吉林 長春 130033)

升結腸憩室穿孔發病率較低，臨床癥狀常無特異性，易與急性闌尾炎、回盲部腫瘤、Meckle憩室穿孔、Crohn病等混淆，導致術前診斷困難，多數于術中確診。筆者收治1例升結腸憩室穿孔患者，現報告如下。

1 病歷摘要

圖1 CT顯示升結腸穿孔

圖2 手術標本可見憩室 圖3 憩室對應穿孔部位

患者，男，44歲，因右下腹疼痛5 d于2017年12月2日入院?；颊? d前因右下腹痛于當地醫院就診，診斷為急性闌尾炎，但未行手術治療，后疼痛逐漸加重，為求診治入本科。入院查體：腹平軟，右下腹壓痛，似可觸及包塊，伴反跳痛，無肌緊張。血常規：白細胞計數(white blood cell count，WBC)13.54×109/L，中性粒細胞(neutrophil，NEUT)84.1%。尿常規：紅細胞(red blood cell count，RBC)68.3/μl。肝功：丙氨酸氨基轉換酶(alanine aminotransferase，ALT)41.88 IU/L，堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)172.96 IU/L， -谷氨?；D換酶(gamma glutamyl transferase，GGT)91.76 IU/L，亮氨酸氨基肽酶(leucine aminopeptidase，LAP)52.15U/L，谷氨酸脫氫酶(glutamate dehydrogenase，GLDH)20.71 U/L，總膽紅素(total bilirubin，TBIL)30.19μmol/L，直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)8.46 μmol/L，間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL)21.73 μmol/L。腹部CT：盲腸、升結腸腸壁水腫，周圍可見滲出性改變，見圖1。入院診斷：急性腹膜炎(考慮急性闌尾炎可能性大)。于急診全身麻醉下行腹腔鏡探查術，術中見闌尾炎癥不重，升結腸系膜緣腸壁及其系膜、脂肪垂水腫明顯，局部粘連較重，不易分離，考慮不除外腫瘤穿孔或憩室穿孔。與家屬交待后，中轉開腹行右半結腸切除、回-結腸一期吻合、腹腔沖洗引流術。術后給予禁食，抗炎，補液，對癥治療。切除標本示升結腸憩室穿孔，見圖2～3。術后病理回報為結腸憩室穿孔，穿孔區周邊腸壁及系膜化膿性炎性反應伴壞死，炎性肉芽及膿腫形成，血管擴張，充血，腸周淋巴結呈反應性增生，并見脂肪壞死結節。術后1周痊愈出院。

2 討論

結腸憩室穿孔臨床少見，報道較少。該病男性多于女性，老年人發病于左半結腸較多，非老年人以右半結腸發病較多。臨床癥狀無特異性，導致術前診斷不明確，常需術中探查確診。術中根據感染類型分為蜂窩織炎型、炎性腫塊型、穿孔型。術式應根據憩室位置、局部腸管及全身感染情況決定，可行憩室切除加腸壁縫合術，結腸部分切除術加一期吻合術，結腸部分切除加近端腸管造瘺術加二期還瘺等；如合并多發憩室或頑固性便秘，可以考慮行預防性結腸次全切除[1]；對于體檢發現的無癥狀型結腸巨大憩室，建議可以行預防性手術切除，以防止感染、穿孔等相關并發癥的發生[2-3]。

本病術前診斷有賴于CT或MRI。CT可以發現較大憩室及穿孔相關征像[4]，如腸壁及系膜增厚、腹腔積液，膈下游離氣體等。MRI可以發現憩室及腔內氣/液體[5]。升結腸憩室穿孔診斷需要與急性闌尾炎，上消化道穿孔、Meckel憩室、結腸潰瘍穿孔、息肉出血、炎性腸道病等鑒別。術中探查需要注意憩室多發的可能，建議探查范圍適當擴大。需要注意的是，結腸憩室穿孔部位多位于結腸系膜緣，隱匿性穿孔等小穿孔不易探查，部分穿孔致腸壁大范圍腫脹，腹腔鏡下無法判斷為憩室穿孔或腫瘤性穿孔，常需開腹探查以明確。另外，有報道結腸憩室內息肉或癌發生的情況[6-7]，因此，在手術探查的同時，應注意憩室內的探查，防止因探查不徹底導致漏診，影響手術方式的選擇。

對于出現彌漫性腹膜炎的結腸憩室穿孔，通常建議行手術治療。無彌漫性腹膜炎的小腸憩室穿孔行保守治療可以取得較好療效[8]，但對于結腸憩室穿孔，保守治療是否有效目前尚不清楚。近年來隨著腹腔鏡技術的普及，術中能夠做到細致的探查，減少漏診及誤診的發生，并可以在腹腔鏡下行憩室切除術，且可以充分進行腹腔沖洗引流，術后并發癥少，住院時間短[9-10]，值得推廣。