ICU護理風險管理在急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)機械通氣患者中的應用研究

賴文華，吳鳥青,趙 賢

(廈門大學附屬第一醫院,廈門 361003)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病情兇險，預后惡劣，多在ICU進行搶救。ICU是一個高風險科室，容易出現護理風險，護理干預措施的針對性、可行性與否直接關系患者康復效果及臨床預后[1]，同時延長患者住院時間，增加患者的經濟負擔。隨著機械通氣操作技能的發展，已成為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)治療的常用方法，但通氣48 h后易出現呼吸機相關性肺炎(VAP)，加重患者病情程度、延長ICU住院時間、并增加患者及其家屬的經濟與心理負擔[2]。研究表明，ARDS患者機械通氣引起的VAP的發生率約為28%，且有明顯上升趨勢[3]，如何采取有效方式降低VAP的發生率具有重要價值。護理風險管理在對以往發生風險事件進行回顧性分析的基礎上，不斷增強護理技術，降低不當的護理操作，從而改善臨床療效。本研究探討急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)機械通氣患者實施ICU護理風險管理在降低呼吸機相關性肺炎(VAP)及護理風險事件、提高護理質量及舒適度的作用，現將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院ICU于2016年1月～2017年10月收治ARDS機械通氣患者98例作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組49例和觀察組49例，對照組中男27例，女22例；平均年齡(48.3±6.3)歲；急性生理學和慢性健康評估(APACHEⅡ)評分21.6±7.2分；人工氣道方式：氣管切開14例，氣管插管35例；觀察組中男29例，女20例；平均年齡(48.6±6.0)歲；APACHEⅡ評分21.4±7.5分；人工氣道方式：氣管切開15例，氣管插管34例；兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例入選標準：①符合ARDS的診斷標準；②機械通氣治療時間≥48 h；③排除合并呼吸道感染、昏迷、顱內高壓、急性出血以及精神性疾病患者；④排除心源性疾病；⑤患者知情同意。

1.3方法：對照組進行體位護理(30～45°半臥位)、2%氯己定溶液口腔護理、ICU環境護理(凈化空氣、溫度、濕度)、呼吸機護理、健康教育等ICU常規護理。觀察組在對照組的基礎上再給予ICU護理風險管理進行干預，具有措施如下：①成立護理風險管理小組，通過分析護理風險因素制定相應風險護理方案；②強化護理風險培訓：所有理風險管理小組人員均應參加風險管理培訓，增強護理專業技能，規范相關性護理操作環節；③強化溝通技巧、服務意識培訓：主動及時向患者講解疾病、機械通氣相關知識，尤其重點介紹機械通氣存在的潛在風險，如VAP，使患者做好充分的心理準備，提高護理風險管理的配合度；④強化醫院感染知識培訓，嚴格執行手衛生規范把好院感防控關，定期監測感染控制指標，密切監測患者各項生理指標及生理反應，做好預防感染工作，避免VAP發生和傳播。

1.4觀察指標：①比較兩組患者護理風險事件及VAP發生情況；②出院前1 d采用簡化舒適度調查表(GCQ)進行護理舒適度調查，進行心理維度、社會維度、環境維度、生理維度4個維度評分；③出院前1 d進行護理人員的護理質量調查，包括護理技能熟練度、護理滿意度以及護理投訴發生率；④干預前、干預1周后進行呼吸指標檢測，采用血氣分析儀檢測動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，采用血氧飽和儀檢測血氧飽和度(SpO2)。

1.5統計學分析：采用SPSS19.0進行統計分析，計量資料進行t檢驗，計數資料進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者VAP發生率比較：觀察組患者出現呼吸機相關性肺炎(VAP)2例，發生率為4.08%，對照組出現VAP10例，發生率為20.41%，差異具有統計學意義(χ2=6.078,P<0.05)。

2.2兩組患者護理舒適度比較：與對照組比較，觀察組護理舒適度各維度評分(社會、環境、生理、心理)均明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別例數社會環境生理心理對照組4921.26±4.2519.53±3.6414.50±3.4622.34±5.83觀察組4929.73±5.3626.35±4.1518.76±3.2636.08±6.15t值6.2517.0414.7078.042P值<0.01<0.01<0.01<0.01

2.3兩組護理人員的護理風險事件及護理質量比較：與對照組比較，觀察組護理風險事件發生率、護理投訴率顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，護理技能高熟練度比例、護理滿意度顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組護理人員的護理風險事件及護理質量比較[例(%)]

組別例數護理風險事件護理技能高熟練度比例護理滿意率護理投訴率對照組499(18.37)30(61.22)33(67.35)10(20.41)觀察組491(2.04)46(93.88)47(95.92)1(2.04)χ2值7.12715.00513.3398.295P值<0.01<0.01<0.01<0.01

2.4兩組患者呼吸指標比較：兩組患者干預后PaO2、SpO2較干預前明顯升高，PaCO2較干預前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組干預后PaO2、SpO2明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

組別例數時間PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)SpO2(%)對照組49干預前75.7±3.148.6±3.188.6±3.2干預后91.5±2.446.6±3.495.3±2.2組內t值/P值9.413,<0.013.742,<0.014.338,<0.01觀察組49干預前76.2±4.249.1±4.089.4±4.3干預后102.8±2.342.1±3.098.7±2.6組內t值/P值13.353,<0.016.315,<0.015.554,<0.01組間t值/P值7.746,<0.054.011,<0.053.878,<0.05

3 討論

ICU是搶救危重癥的重要場所，是一個風險較高的科室，風險干預在ICU 的護理工作中至關重要，容不得有半點的差錯。ARDS是ICU的常見危重癥，其主要特征為呼吸窘迫和低氧血癥，是誘發多器官功能障礙綜合征的重要原因，病情危重，進展速度快，病死率極高，成為急救醫學研究的重要課題。護理工作貫穿臨床治療的每一環節，是醫院治療工作中的重要部分，在治療疾病過程中起著十分重要的作用。護理風險管理是一種對現有護理風險和不良事件進行歸納分析，進而制定減少護理風險事件的干預措施。因而，護理風險管理在ICU急性呼吸窘迫綜合征機械通氣應用具有重要價值。

機械通氣是急性呼吸窘迫綜合征常用的治療方式，但部分患者在機械通48～72 h之后會發生呼吸機相關性肺炎(VAP)，一旦發生VAP，不僅對患者預后產生影響，同時延長機械通氣時間、ICU住院時間，極大增加了患者健康護理費用。機械通氣患者出現VAP與患者自身因素、疾病危險程度、機械通氣時間、氣管插管方式及材料、體位等因素有關。護理風險管理能明確護理管理期間的風險因素，制定針對性的干預措施能有助于降低VAP發生風險[4]。本研究結果顯示，觀察組呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率明顯對照組，提示ICU 護理風險管理有助于降低ARDS并發VAP風險。

ICU患者病情復雜、危急、多變，在診療護理過程中出現意外情況幾率較高。積極預防護理風險，消除護理各環節中不安全因素，為保證患者的護理安全，提高患者護理滿意度的關鍵。本研究結果顯示，觀察組護理風險事件發生率、投訴率均明顯低于對照組，護理滿意度評分明顯高于對照組，表明ICU 護理風險管理能有效降低護理風險事件，改善醫患關系，降低護理投訴率，提高護理滿意度，與文獻研究[5]相符。

ICU患者病情危重，許多患者存在嚴重的生理不適和心理不適,對患者的預后產生不利影響。消除患者的各種不適感是ICU護理工作中的重要工作內容，進而使患者在生理、心理、社會功能上縮短、降低其不愉快程度。本研究結果顯示，觀察組護理舒適度各維度評分(社會、環境、生理、心理)均明顯高于對照組，表明ICU 護理風險管理能有效提高患者護理舒適度，且護理風險管理強化溝通技巧、服務意識，增進護患間的交流，有效提高護理質量及患者滿意度的目的。

ARDS患者常存在嚴重的呼吸困難，存在肺通氣及氧合功能異常，機械通氣能有效改善ARDS患者肺通氣及氧合功能[6-7]。本研究結果顯示，兩組患者干預后PaO2、SPO2較干預前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，PaCO2較干預前明顯降低，但觀察組改善更顯著。表明ICU 護理風險管理能有助于提高機械通氣對肺通氣及氧合功能的改善效果。

綜上所述，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)機械通氣患者實施ICU護理風險管理能有效降低VAP發生率及護理風險，提高護理質量及護理舒適度，且有助于提高機械通氣對肺通氣及氧合功能的改善效果，值得臨床推廣使用。