90Sr敷貼聯合魚肝油酸鈉注射治療靜脈畸形療效觀察

李 秋，楊 龍，(南京江寧榮平醫院，江蘇 南京 211111)

靜脈畸形又稱為海綿狀血管瘤，是常見的一種血管畸形，占所有血管畸形的2/3，可發生于身體各部位，頜面部多見，可導致毀容及功能喪失，嚴重者可影響凝血功能，甚至危及生命[1]，是血管瘤中危害大、治愈率較低的一種。臨床通常采用手術、激光、注射硬化劑和同位素敷貼等方法治療，但至今尚無完美的治療手段。我院對135例靜脈畸形患者進行觀察，并對采用90Sr敷貼治療、5%魚肝油酸鈉注射及90Sr敷貼聯合5%魚肝油酸鈉注射治療的靜脈畸形患者療效進行比較，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：135例病例為2009年1月～2014年12月期間收治的靜脈畸形患者，其中男40例，女95例，年齡2個月～72歲。病灶分布于頭面部、胸背部和四肢等部位，病史最長50余年，最短的1個月左右，其中有2例曾在外院經過手術治療。治療前簽知情同意書，按自愿原則，采用單純90Sr敷貼治療組35例，單純給予5%魚肝油酸鈉注射(對照組)42例，90Sr敷貼聯合魚肝油酸鈉治療(治療組)58例。

1.2治療儀器及藥物：90Sr敷貼器由英國防化公司生產，其有效面積為4 cm2，放射活度為20 mCi；5%魚肝油酸鈉由上海信宜金朱藥業有限公司生產，批準文號：國藥準字H31022749。

1.3治療方法

1.3.1單純90Sr敷貼法：治療前，根據病灶大小，在病變部位按敷貼器大小做好標記、定好位置，用鉛橡皮保護好正常皮膚，將敷貼器對準病灶標記部位進行敷貼治療。如病變范圍大于敷貼器活性范圍，則需要采取分區敷貼，同時應避免漏敷或重復敷貼。對于發展快、局部有隆起的，治療的時候可適當加壓，以利于射線深入病灶基底部分,單個照射野采用劑量為1 400 cGy，直到整個病灶治療結束。為減少不良反應，保證安全，每天治療不超過4個照射野面積。不同發病部位采用的劑量根據實際情況進行調整，唇部黏膜在正常照射劑量基礎上酌情減少。治療結束后敷貼器表面應用消毒棉球擦拭，保持其表面清潔。

1.3.2單純5%魚肝油酸鈉注射：用藥劑量根據年齡及病灶面積確定，1歲以內者用量0.5～1 ml；2～5歲用量1～1.5 ml；6歲以上最多可用2 ml；成人用量2～4 ml。間隔10～15 d做第二次注射治療。注射器進入病灶后，回抽見暗色靜脈血后緩慢注射，邊注射、邊回抽、邊推藥液，見血變色如手感有脹力則停止注入。對于面積較大的病灶，可采取多點進針，保證均勻治療。

1.3.3聯合治療法：一般根據病情，先進行90Sr敷貼法治療，等敷貼治療結束后，給予5%魚肝油酸鈉腔內注射，注射后1個月左右，根據病灶大小，必要者再進行第二次注射。

1.3.4注意事項：①由于90Sr敷貼治療屬于放射治療，患者家屬普遍對其缺乏了解，治療前要做好家屬宣教，解除其心理顧慮，以利于配合治療。如患者發熱、上呼吸道感染可暫緩治療。治療時做好對敏感部位的保護。照射后，個別局部出現脫皮或破潰的情況，可給予涂抹金霉素眼膏預防感染即可[2]。②5%魚肝油注射注射后局部有疼痛感，隨即瘤體腫大、變硬， 局部可能有紅、腫、熱、痛的癥狀表現， 一般3～4 d可逐漸消除，屬于注射后的正常反應，無需特殊處理。

1.4療效評價[3]：治愈：瘤體消失，突出皮膚表面的瘤體變平，瘤體內為纖維組織所代替，瘤體消失后，部分病例留有少許疤痕或色素沉著；有效：突出皮膚表面的瘤體基本變平，色素變淺，瘤體腫塊縮小；無效：瘤體腫塊無改變。總有效率=(治愈例數+有效例數)÷總例數×100%

1.5統計學處理：采用SPSS19.0統計軟件，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

三種不同治療方法療效比較分析結果見表1。按治愈率比較，以90Sr敷貼聯合5%魚肝油酸鈉注射法(100.0%)最高，較單純5%魚肝油酸鈉注射法(92.9%)及單純90Sr敷貼法(60.0%)高。詳見圖1。

表1三種不同治療方法療效比較[例(%)]

方法例數治愈有效無效總有效單純90Sr敷貼356(17.1)15(42.9)14(40.0)21(60.0)①對照組4223(54.8)16(38.1)3(7.1)39(92.9)①治療組5851(87.9)7(12.1)058(100.0)

注：與治療組比較，χ2=57.296、16.069，①P<0.0001

圖1 右頸部靜脈畸形：①外院手術后半年又復發；②采用聯合法治療7年后隨訪，未見復發

3 討論

靜脈畸形可發生在身體的任何部位，表現為藍色、皮溫不高、無搏動感、可壓縮，隨年齡增長而增大發現，這和激素等改變有關。發展的靜脈畸形可引起肢體疼痛，近關節位置的可影響關節功能；部分病灶可觸及顆粒狀的靜脈石[4-5]。其治療原則應該是安全、有效、對患者特別是兒童痛苦小、治療方法簡便、費用低、不良反應小、美容效果良好。

β射線治療應用于臨床至今已有40多年的歷史，其原理為皮膚血管瘤組織對電離輻射的敏感性比正常組織高，使微血管發生萎縮、閉塞等退行性改變[4]，以達到閉塞微細血管達到治療血管瘤的目的。由于這種療法無任何痛苦，所以容易被患者尤其是嬰幼兒接受。對35例病灶部位相對表淺的患兒及危險三角注射風險較大的患者經患者或家屬同意，采用直接90Sr敷貼治療。經過隨訪，35例中有6例達到治愈標準；15例瘤體明顯縮小，并停止發展；14例并無明顯效果。90Sr敷貼治療雖然對淺表血管瘤的治療效果較好，對超過射線深度3 m范圍外病灶，射線效果減弱，難以達到治療目的，效果不理想。單純敷貼總有效率60%。

注射硬化劑療法是臨床常見用于治療靜脈畸形的方法。 魚肝油酸鈉屬于硬化劑，其主要作用機制是促進血液中蛋白質的凝固，促進血小板黏附于血管內皮細胞形成血栓，并因血栓機化而導致血管閉塞，從而使血管瘤迅速地收縮消除，達到治療目的[5]。單純注射治療組42例，隨訪發現，對于小面積病灶效果理想，治愈率54.8%，總有效率92.9%。但對于大范圍、全程性病例，不僅治療周期長，而且因為一次用藥量限制，效果不理想，出現治療區域有效，但瘤體往周邊發展的情況。而90Sr敷貼治療可有效控制瘤體進一步往周邊發展[6]，特別對于累及程度較淺的新病灶，效果較好。兩種都是治療靜脈畸形的有效方法，二者結合明顯提高治愈率及縮短治療時間。

本組治療組58例病例經過聯合治療后，治愈率達到87.9%，總有效率100%，治愈率及有效率遠高于其他兩組，特別對于大面積、全程性靜脈畸形療效尤其顯著，而且經過一年以上隨訪，效果良好(見圖1)。聯合治療不但能使瘤體腫塊和伴隨癥狀盡快減輕和消除，而且有較為美觀的美容效果。而單純激光、冷凍、同位素等表淺的治療，僅作用于病灶表面，對于深部病灶，難以達到理想的治療效果；而手術切除，術中出血風險高、創傷大、經常導致局部缺損、遺留瘢痕甚至功能障礙，而復發率高[7]。以往治療結果認為，同位素敷貼治療不良反應大，影響美容效果，主要是因為敷貼劑量過大，引起放射性皮炎，使皮膚色素脫失、瘢痕形成,但筆者認為只要劑量控制得當，這些不良反應是可以避免的[4]。 根據筆者經驗，對于大面積靜脈畸形，可選擇病灶中間2～3個點為首先注射治療進針點，后續治療可依次分段注射。同時治療時有部分靜脈畸形與小動脈有吻合支，緩慢注射的同時注意觀察瘤體表面情況，在注射中見正常皮膚變紫色或局部變白，說明藥液進入局部正常組織營養小動脈支內，要立刻停止注射，否則會造成局部組織壞死。

90Sr敷貼聯合魚肝油酸鈉注射治療靜脈畸形，與單一注射或敷貼療法、激光療法[8]、激素治療法[9]、同類硬化劑藥物[10]相比，具有療效好、費用低、安全性高等優點，是較為理想的一種治療方法。