超高齡患者前列腺鈥激光剜除術的療效及安全性研究

陳啟富，王德明，蔣澤華，張小濱

(福建省龍巖人民醫(yī)院泌尿外科，福建 龍巖 364000)

前列腺增生癥是老年男性常見病之一，隨著年齡增大，前列腺增生癥發(fā)病率隨之增高。80歲以上患者前列腺增生癥發(fā)病率高達83.3%[1]。本文對2015年8月～2017年8月我院32例超高齡患者行經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(HOLEP)，現(xiàn)對其臨床資料進行總結分析，認為該術治療效果好，并發(fā)癥少，超高齡患者行此術是安全的?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本組為我院2015年8月～2017年8月住院的32例良性前列腺增生癥超高齡患者，年齡均≥85歲，平均年齡87.7歲。其中合并尿潴留行兩次以上導尿術25例，合并膀胱結石7例，合并雙腎積水、腎功能不全3例，合并高血壓、心血管疾病18例，合并不同程度肺氣腫11例，其中慢性阻塞性肺疾病4例，有合并肺源性心臟病2例，且此2例有中度肺動脈高壓，其中1例肺動脈收縮壓53 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，1例55 mm Hg；輕-中度限制性通氣功能障礙8例，重度限制性通氣功能障礙2例。術前均請相關科室會診，給予相應處理，盡量改善心肺功能在一個相對穩(wěn)定水平。常規(guī)行術前及術后血常規(guī)、腎功能電解質檢查，術前及術后1個月前列腺癥狀評分(IPSS評分)、生活質量評分(QOL評分)、最大尿流率測定(Qmax)。

1.2手術方法：腰-硬聯(lián)合麻醉，患者取截石位，用科醫(yī)人雙子星鈥激光，合并有膀胱結石先行鈥激光碎石，(結石負荷重的分兩次手術，先行膀胱碎石術、間隔一周后行前列腺手術)，鈥激光功率80 W，ND激光85 W，光纖550 μm。步驟：從精阜前方1 cm 7點和5點處切開深至前列腺包膜，從精阜至膀胱頸口水平緣此平面于7點和5點處各切一條溝槽，并分別向8點和4點處延伸。再將7點和5點處的溝槽在精阜前方匯合，然后由遠端向近端將中葉前列腺在包膜平面逆向退切入膀胱。再從12點處于精阜平面前方同樣切一條深至包膜的溝槽，并與7點處的溝槽在精阜平面前方匯合，同樣由遠端向近端將右葉前列腺在包膜平面逆向退切入膀胱。同法逆行退切除左側前列腺葉。最后用組織粉碎器將前列腺組織粉碎后吸出，手術結束后留置三腔20號硅膠導尿管持續(xù)膀胱沖洗。手術過程注意正確平面操作、保證手術野清晰，以減少術中出血、縮短手術時間、降低手術風險。游離光滑的前列腺結節(jié)予激光切出粗糙面便于吸引粉碎，減短粉碎時間。保證膀胱充盈及視野清晰防止組織粉碎過程中膀胱黏膜的損傷。

2 結果

32例手術均順利完成，手術時間30～125 min，平均86.4 min；切除前列腺質量32～128 g，平均58.8 g；術后血色素較術前下降0.3～3.7 g/dl,平均1.28 g/dl。術后無死亡病例，沒有輸血病例，沒有TUR綜合征病例。1例肺源性心臟病、肺動脈高壓患者，術后出現(xiàn)氣促、呼吸困難加劇，考慮合并心力衰竭，給予面罩吸氧、強心利尿處理后恢復；5例尿失禁，經(jīng)盆底肌肉訓練及口服托特羅定處理、均于術后2周內恢復；1例拔除導尿管后尿潴留，予再次導尿并留置導尿管5 d后排尿通暢。所有病例均隨訪，術后1個月與術前比較，最大尿流率(QMax)明顯提高，前列腺癥狀評分(IPSS)及生活質量評分(QOL)均明顯改善。詳見表1。

項目術前術后1個月IPSS(分)24.6±6.99.1±6.4①QOL(分)4.47±0.61.7±0.6①Qmax(ml/s)5.8±2.721.3±9.8①

注：與術前比較，①P<0.05

并發(fā)癥情況：TUR綜合征0例，心血管1例(3.1%)，輸血0例，壓力性尿失禁5例(15.6%)，再次留置導尿管1例(3.1%)。

3 討論

1998年，GILLING等人介紹了鈥激光前列腺剜除和組織粉碎術治療良性前列腺增生癥[2]。后來隨著科技的不斷進步，大功率鈥激光的逐漸運用推廣，此項技術在行前列腺剜除、組織切割時，止血效果好、效率高，另外用生理鹽水作沖洗液，預防了TUR綜合征的發(fā)生，對機體內環(huán)境影響小，降低了術后并發(fā)癥。

經(jīng)尿道前列腺切除(TURP)為近30年來治療良性前列腺增生的金標準[3],TURP術可導致出血量增加，并發(fā)電切綜合征問題使臨床治療受到限制[4]。HOLEP在前列腺外科包膜與腺體之間將腺體完整分葉剜除，其效果可與開放性前列腺摘除術相媲美，切除的前列腺組織較TURP徹底。HOLEP沿著前列腺包膜完整剜除，避免了TURP術中需要多次切割導致多次血管斷端暴露，至出血量增多，以及短時間內灌注液快速入血，引起稀釋性低鈉血癥。對于超高齡前列腺增生患者來說，此類患者大都合并有心肺功能不全，稀釋性低鈉血癥增加心肺負荷，嚴重者可危及生命。而HOLEP一般不會出現(xiàn)低鈉血癥[5]。

觀察HOLEP術術中沖洗液基本呈均質紅色，無血凝塊，術后沖洗液清，出血少。本組均未輸血。所有病例術后復查電解質K+、Na+離子等均正常，無稀釋性低鈉血癥發(fā)生。

本組18例合并高血壓、心血管疾病，限制性肺通氣障礙10例，僅有1例肺心病合并有肺動脈高壓患者出現(xiàn)心力衰竭癥狀。這表明合并有心肺功能不全患者經(jīng)充分術前準備：相關科室會診，給氧及相應的積極治療，盡量改善心肺功能使之相對穩(wěn)定，在盡量短的時間內完成手術(手術時間控制在90 min內)應該是比較安全的。由熟練有經(jīng)驗的醫(yī)師操作，在正確平面操作，保證手術野清晰，保證膀胱充盈、視野清晰下行組織粉碎可縮短整個手術時間，降低手術風險。對于重度限制性通氣功能障礙患者，術前一定要充分告知手術風險，患者及家屬有強烈手術意愿，前列腺體積不能過大，時間盡量掌握在1 h內，手術是可行的。本組2例患者，1例前列腺重38 g,1例重50 g,耗時分別為40 min、55 min。

綜上所述， HOLEP術治療超高齡前列腺增生癥患者，手術效果好，并發(fā)癥少，安全性高。