椎間盤鏡(MED)手術治療腰椎間盤突出癥的術后影像學改變

瞿 暉,趙小鋒,余德懷,劉鵬川,趙學平

(貴州航天醫院，貴州 遵義 563100)

腰椎間盤突出癥是骨科臨床常見疾病、多發疾病，具有病程長、復發率高的特點，嚴重影響著患者的生活質量。手術治療是目前治療椎間盤突出癥的手段之一。椎間盤鏡(MED)是一種微創治療，在臨床上效果良好。隨著影像學快速發展，磁共振成為腰椎間盤突出癥診斷及治療不可缺少的影像學檢查，可清楚顯示脊髓、神經受壓等情況，在術前診斷和術后評估療效中具有較高的應用價值[1]。本文對40例腰椎間盤突出癥患者經椎間盤鏡(MED)術后臨床癥狀、體征及影像學改變進行初步分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年5月～2017年9月我院收治的腰椎間盤突出癥患者40例為研究對象，均為單節段腰椎間盤突出，排除其他椎體不穩、終板炎、椎管骨性狹窄，術前經MRI及CT檢查結果證實。其中男28例，女12例，年齡30～61歲；病程3個月～5年，其中L4～529例，L5～S111例。40例患者入院時均有腰部疼痛伴患肢放射痛、麻木感癥狀?；颊咦栽负炇稹吨橥鈺?，經相關檢查排除術禁忌證、凝血功能障礙、心肺功能不全、脊柱畸形、全身感染、周圍神經病變者。

1.2手術方法：40例患者由同一組治療醫師完成椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術，腰-硬聯合麻醉起效后C型臂X線機下定位椎間盤突出節段。根據術前MRI及CT檢查結果確定腰椎間盤突出部位，于背部突出側取1.5～2 cm長切口，骨膜剝離器鈍性分離周圍組織直到椎板，鏈接椎間盤鏡裝置，安裝顯示系統。給予椎板咬骨鉗咬出少量椎板，仔細剝離并摘除黃韌帶，充分暴露椎管內硬膜，顯露神經根，刺激神經根同時詢問患者下肢癥狀是否相符。仔細分離神經根與硬膜關系，保護好硬膜及神經根，找出突出椎間盤，給予椎間盤刀鈍性刺入，髓核鉗咬出突出椎間盤及變形椎間盤組織。探查側隱窩、神經根管是否通暢，若有狹窄則用椎板咬骨鉗潛行擴大，椎管減壓、神經根松解達到治療目的。

1.3MRI及CT檢查：術前及術后3個月、6個月、12個月分別行MRI及CT掃描。采用美國公司生產的磁共振儀，線圈為全脊柱表面線圈。分別行橫斷面、矢狀位掃描。掃描參數：SE序列T1WI：TR為500 ms，TE為15 ms，層厚為4 mm；FSE序列T2WI：TR為5 000 ms，TE為120 ms，層厚為4 min。腰椎間盤CT進行橫斷面掃描。

1.4觀察指標：①觀察手術后恢復情況并采用改良Macnsb療效評價標準初步判斷臨床治療效果；②手術前后采用視覺模擬評分(VAS)評估患者腰腿疼痛癥狀，總分為0～10分，分值越高，疼痛程度越嚴重；③手術前后評估日本矯形外科協會(JOA)評分，總分為0～29分，分值越低，功能障礙越嚴重；④對比術前、術后3個月、6個月、12個月MRI影像資料，了解椎間盤信號改變、硬膜外壓痕的大小等表現情況，分析不同時間段椎間盤改變情況。

2 結果

2.1手術情況：本組40例患者手術均成功，平均手術時間(63.12±5.17)min，平均術中出血量為(40.25±3.13)ml，平均住院治療時間為(8.16±5.19)d。本組患者中1例出現術后并發癥(椎間隙感染)，經治療后好轉；3例為臨床癥狀緩解不明顯，經針灸、物理治療后均明顯好轉。術后出院時評估臨床療效，優24例，良8例，可5例，差3例，優良率為80%。

2.2VAS評分和JOA評分治療前后比較：治療后VAS評分為(3.19±1.09)分，較治療前的(7.59±1.41)低，JOA評分為(23.25±3.27)分，較治療前的(11.31±1.98)高，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3硬膜外壓痕治療前后比較：治療后硬膜外壓痕橫徑和縱軸分別為(4.03±1.35)mm、(8.98±4.35)mm，治療前的(7.59±1.41)mm、(11.31±1.98)mm低，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.4手術治療后磁共振影像學信號改變：術前40例椎間組織上T2WI信號減少，MRI影像資料顯示，神經根明顯增粗、變性，T2WI為高信號；術后3個月椎間盤信號無明顯改變，術后6個月、12個月40例患者椎間盤信號改變，但術后32例椎間組織上T2WI信號明顯回升，T2WI信號減低。見圖1。

圖1 在磁共振上椎間盤信號改變

3 討論

腰椎間盤突出癥是由椎間盤退變、失水，纖維環破裂、髓核組織突出壓迫神經根及椎管相對狹窄，突出椎間盤組織誘發的疾病[2]。目前腰椎間盤突出癥治療方案較多，保守治療仍是目前首選治療，但部分患者療效不佳，仍需要手術治療[3-4]。隨著醫療不斷發展，手術方案也較多，但趨向于微創手術，目前椎間盤鏡及椎間孔鏡在臨床上應用較多，對于腰椎間盤突出、脫出、游離均有較好的臨床療效。椎間盤鏡為手術操作提供良好的手術視野，可準確找到突出椎間盤位置，進行準確髓核摘除[5]。該手術切口較小，減少術后并發癥，可早期下床活動，提高生活質量，有研究表明，椎間盤鏡手術在臨床上取得良好的臨床效果[6]。但術后有極少數患者殘留患肢麻木癥狀，術后未做相應CT及MRI檢查明確疼痛原因。

結合影像學檢查相關資料及臨床癥狀評估手術效果較理想，為術后治療提供客觀資料[7]。隨著醫學不斷發展，椎間盤CT及磁共振快速發展，已經逐漸成為腰椎間盤突出癥診斷及治療過程中不可缺少部分。磁共振及CT檢查具有無創、圖像質量較高、分辨率較高的優點，根據磁共振分辨率可表現不同組織信號改變，可顯示硬膜囊受壓情況及椎間盤脫水信號改變與周圍組織的關系，具有較高分辨率及應用價值[8]。大多數患者下肢有神經癥狀，術前磁共振檢查硬膜外有壓痕表現，椎間盤組織在磁共振T2WI表現高信號，術后硬膜外壓痕明顯回縮變小，椎間盤信號明顯改變，術后CT及磁共振能反應神經根受壓情況，能評估術后患者恢復情況。

綜上所述，椎間盤鏡下腰椎間盤髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥在臨床上取得良好效果，術后并發癥較少，可早期下床活動，術后3個月復查腰椎磁共振椎間盤信號改善不明顯，術后6個月、12個月椎間盤信號明顯改善，術后定期復查腰椎磁共振，觀察椎間盤退變、硬膜囊受壓情況、終板退化及不同組織信號改變情況，為臨床提供較為理想的療效評估，對于癥狀改善不理想的患者，可指導早期干預治療，從而為改善臨床癥狀指明方向，有待進一步研究。