急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診介入術前應用負荷量普通肝素對血栓和血流等作用的臨床研究

柏 戰(zhàn)，王宗方，阮愛兵，楊 洋

(蕪湖市第二人民醫(yī)院心內科，安徽 蕪湖 241000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床常見心血管急癥，目前最有效的治療是立即進行急診經皮冠脈介入治療手術(PCI)，最大限度恢復冠脈血流，使受損心肌重新得到血流灌注，拯救心肌，改善患者心功能[1-2]。STEMI患者梗死相關動脈(IRA)存在較大血栓負荷，PCI術中易出現慢血流、無復流等現象，對預后產生極大影響[3]。本文主要觀察對STEMI患者診斷明確后即刻靜脈注射負荷量普通肝素對患者冠脈內血栓、慢血流、無復流及術后心功能等的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象：收集2016年1月～2017年6月我院心內科收治的STEMI行急診冠狀動脈造影(CAG)+PCI治療的患者78例，符合STEMI診斷標準：缺血性胸痛持續(xù)時間≥30 min；心電圖兩個或兩個以上導聯(lián)ST段抬高，在肢導≥1 mm，胸導≥2 mm；血清心肌損傷標志物升高[4]。急診PCI指征：發(fā)病12 h內(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現左束支傳導阻滯急性STEMI患者；伴心源性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12 h的患者；發(fā)病12～24 h內具有臨床和(或)心電圖進行性缺血證據的患者。冠脈慢血流(CSF)：冠狀動脈慢血流是指CAG時心外膜冠狀動脈無狹窄而遠端血流灌注延遲的現象。冠脈無復流：冠脈造影顯示無前向血流或前向血流明顯減慢(TIMI血流0～1級)。將患者隨機分為治療組和對照組，治療組患者男33例，女4例，平均年齡64歲，發(fā)病至就診時間6.1 h；對照組患者男34例，女7例，平均年齡61歲，發(fā)病至就診時間7.1 h。兩組患者在年齡、性別、發(fā)病至就診時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1藥物治療方法：治療組在急診首次接診明確診斷后即刻給予靜脈注射負荷量普通肝素，70 U/kg,總量≤4 000 U，對照組未予普通肝素。兩組患者收治住院后行急診CAG+PCI，術前兩組患者均給予阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，阿托伐他汀40 mg，嚼服。橈動脈路徑穿刺成功后對照組鞘內注射肝素100 U/kg；治療組鞘內注射肝素的劑量根據肝素代謝時間補充剩余劑量。替羅非班的使用根據術中造影情況確定。

1.2.2冠脈造影術中評價：住院后急診CAG明確冠脈病變部位、支數和IRA，急診PCI只處理IRA血管。在冠脈造影前后由2名高年資介入診療醫(yī)師單獨評價患者血管情況，評估TIMI血流：0級(無灌注)即血管閉塞遠端無前向血流；1級(存在滲透而無灌注)即造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管；2級(部分灌注)即造影劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩；3級(完全灌注)即造影劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除。TIMI 0級和1級表明冠狀動脈未再通；TIMI 2級和3級表明冠狀動脈再通(再灌注)[5]。比較兩組患者術前冠脈內血栓溶解情況、術中血栓抽吸情況、有無慢血流、無復流現象等。

1.3臨床指標評價：①心電圖評價：術后半小時18導聯(lián)標準心電圖觀察抬高的ST段回落情況，計算ST段完全回落率(ST段回落≥50%)；②血清心肌標志物評價：比較血清中心肌特異性標志物肌酸磷酸激酶(CK-MB)和肌鈣蛋白I(cTnI)術前和術后峰值及達峰時間，評估心肌壞死情況；③住院期間MACE發(fā)生率評價：術中、術后有無出血并發(fā)癥、任何原因引起的死亡、新發(fā)心肌梗死、梗死后心絞痛、心力衰竭等；通過心臟超聲心動圖檢查兩組患者左心室射血分數(EF)、左心室舒張末期內徑(LVDd)等來評價患者術后心功能情況。

2 結果

2.1兩組患者一般情況比較：治療組和對照組患者年齡、性別、是否吸煙、基礎疾病等方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1兩組患者一般情況比較

組別例數年齡(x±s)男/女(例)吸煙史[例(%)]高脂血癥病史[例(%)]高血壓病史[例(%)]糖尿病病史[例(%)]對照組4161.76±13.0634/732(78.05)1(2.44)25(60.98)7(17.07)治療組3763.95±13.1733/430(81.08)1(2.70)19(51.35)11(29.73)P值0.4640.4270.7410.9410.3920.185

2.2兩組患者冠脈造影情況比較：比較治療組和對照組患者冠脈造影所見血管病變數、梗死血管部位、血栓溶解情況、PCI術中TIMI 3級血流發(fā)生情況、無復流現象發(fā)生情況等。兩組患者在梗死血管部位、PCI術中TIMI 3級血流發(fā)生情況、無復流現象發(fā)生情況等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而在替羅非班使用例數、血栓溶解情況、血栓抽吸例數、TIMI 3級血流發(fā)生率等方面兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2兩組患者冠脈造影情況比較[例(%)]

組別梗死相關血管 左前降支 左回旋支 右冠 替羅非班使用血栓溶解血栓抽吸無復流發(fā)生數TIMI3級血流發(fā)生率對照組4123(56.10)6(14.63)12(29.27)32(78.05)026(63.41)1(2.44)34(95.10)治療組3722(59.46)5(13.51)10(27.03)15(40.54)10(27.02)11(29.73)036(97.30)P值0.9560.0010.0010.0030.3390.037

2.3兩組患者臨床指標比較：兩組患者術后半小時心電圖檢查ST段均已回落，住院期間兩組均無死亡病例發(fā)生，對照組有1例患者術后3 d又發(fā)生心力衰竭，再次造影顯示冠脈支架內血栓形成，抽吸血栓，放入支架后病情平穩(wěn)；1例患者發(fā)生心肌梗死1個月后再次因心絞痛發(fā)作入院治療，兩組患者均無出血發(fā)生，詳見表3。

2.4兩組患者CK-MB、cTnI水平比較：術前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1周治療組CK- MB 、cTnI峰值水平及達峰時間均低于或短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表4。

2.5兩組患者心功能比較：術后1周心臟超聲檢查可見，與對照組比較，治療組患者術后1周心功能檢查EF值>50%者35例(91.9%)比例明顯增高；對照組LVDd(54.17±5.95)mm與治療組的(47.83±2.93)mm比較，有所降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3兩組患者臨床指標比較[例(%)]

組別ST段回落率死亡心力衰竭心肌梗死后心絞痛出血對照組41(100)01(2.4)1(2.4)0治療組37(100)0000P值0.70110.3390.3391

組別例數術前水平CB-MB(U/L) cTnI(ng/ml)術后峰值CB-MB(U/L) cTnI(ng/ml)術后達峰時間(h)CB-MB(U/L) cTnI(ng/ml)對照組41222.27±80.641070.50±286.4955.00±4.731.48±0.4132.33±24.1320.67±3.63治療組37242.00±54.75784.33±110.6537.17±5.431.21±0.6510.04±3.0615.08±2.89P值0.6290.4100.0460.049<0.010.015

3 討論

隨著人們生活方式的改變、人口老齡化的加劇等因素，使得心腦血管疾病發(fā)病率不斷攀升，而急性心肌梗死(AMI)因其高患病率、高死亡率和高致殘率的特點，已經成為威脅人類健康的主要殺手之一[6]。

STEMI系由冠脈內紅色血栓急劇發(fā)生、發(fā)展而導致冠脈血運阻塞，造成心肌缺血、壞死，是AMI最為常見的一種類型。AMI患者多處于高凝狀態(tài)，PCI術中易形成微血栓，進而引起心肌灌注障礙，因此，在STEMI抗栓治療中，早期、快速、有效地抑制凝血酶至關重要。普通肝素(UFH)作為目前臨床最常用的抗凝藥物，靜脈負荷量給藥用于STEMI患者PCI術前，能夠迅速、有效地阻止血栓的發(fā)生、發(fā)展[7]。

本研究顯示，對STEMI診斷明確患者，即刻靜脈推注負荷量普通肝素后再行急診CAG+PCI手術可明顯改善冠脈內血栓，減少術中替羅非班的使用，促進冠脈內血栓的溶解，減少術中血栓抽吸例數，減少慢血流現象，血清心肌標志物CK- MB 、cTnI峰值水平降低及并縮短達峰時間，改善心功能。

Zijlstra等研究也證實，早期即刻肝素化是STEMI救治過程中重要的第一步，STEMI患者PCI術前靜脈予以負荷量普通肝素，可有效改善患者冠脈內血流，提高患者冠脈血管再通率，縮小梗死面積，提高生存率[8]。因此，對STEMI患者PCI術前靜脈予以負荷量普通肝素，有助于促進冠脈內血栓溶解，減少慢血流現象發(fā)生，改善心臟功能，最終提高患者生存質量。