郝小波

目，五官之首，主司視覺(jué)。目精雖屬局部器官，但與臟腑、經(jīng)絡(luò)有著密切的聯(lián)系。《靈樞·大惑論》曰[1]“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白睛，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血?dú)庵c脈并為系，上屬于腦，后出于項(xiàng)中”。充分揭示了眼的發(fā)育及構(gòu)成是五臟六腑精氣作用的結(jié)果。而人出生后眼能視萬(wàn)物、辨形狀、別顏色，仍需五臟六腑精氣的濡養(yǎng)，才能維持正常的功能。這就需要有一條能通達(dá)上下、表里、內(nèi)外的通路，方能源源不斷地將五臟六腑的精華上輸而滋養(yǎng)。人體經(jīng)絡(luò)可運(yùn)行氣血，溝通表里，貫穿上下，聯(lián)絡(luò)臟腑、器官，把人體有機(jī)地連接成一個(gè)統(tǒng)一的整體。正如《靈樞·口問(wèn)》云[1]“目者，宗脈之所聚也”。 《靈樞·邪氣臟腑病形》曰[1]：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽(yáng)氣上走于目而為睛”。若臟腑及經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，既不能化生精氣，亦不能輸送精氣至目，致使目失氣血津液的充養(yǎng)而影響視覺(jué)。《太平圣惠方·眼論》曰[2]:“明孔遍通五臟，臟氣若亂，目患即生；諸臟既安，何輒有損”。 《靈樞·經(jīng)脈篇》云[1]：“大腸手陽(yáng)明之脈，……是主津液所生病者，目黃，口干”“膀胱足太陽(yáng)之脈，……是動(dòng)則病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)如拔……目黃，淚出”“腎足少陰之脈，是動(dòng)則病饑不欲食，……坐而谷起，目如無(wú)所見(jiàn)”“三焦手少陽(yáng)之脈，……是主氣所生病者，汗出，目銳眥痛”“膽足少陽(yáng)之脈，……是骨所生之病者，頭痛、額痛、目銳眥痛”，以上論述均說(shuō)明眼目所生之病無(wú)不與臟腑、經(jīng)絡(luò)二者有關(guān)，正如《靈樞·經(jīng)脈篇》云[1]：“經(jīng)脈者，所以決生死處百病調(diào)虛實(shí)，不可不通。”概括而言，眼部疾病產(chǎn)生的原因是由于經(jīng)絡(luò)的失控，因此可以通過(guò)激發(fā)經(jīng)絡(luò)的潛能，使其恢復(fù)調(diào)控和修復(fù)人體的治療作用。故而內(nèi)調(diào)臟腑，外調(diào)經(jīng)絡(luò)或針對(duì)病灶進(jìn)行治療是眼病治療中不可缺少的治療手段。

中醫(yī)眼科外治法是中醫(yī)外治法的一個(gè)分支，它是在整體觀(guān)念、辨證論治的指導(dǎo)思想下，選擇不同的外治技術(shù)，通過(guò)人體體表、孔竅、穴位給予藥物進(jìn)行貼敷、熏冼、熨或?qū)?jīng)絡(luò)及患處施予針?lè)ā⒕姆ㄒ约巴颇命c(diǎn)穴疏通手法或配合物理刺激療法，以達(dá)到治療疾病目的的一種治療方法。眼科外治療法具有用藥無(wú)須經(jīng)體內(nèi)代謝、安全無(wú)損、療效持久、簡(jiǎn)便易行等特點(diǎn)。中醫(yī)眼科外治法歷史悠久，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，早在唐朝《外臺(tái)秘要》中就有金針撥內(nèi)障手術(shù)等外治法的記載。《外臺(tái)秘要·卷二十一》云[3]：“眼無(wú)所因起，忽然膜膜，不痛不癢，漸漸不明：久歷年歲，遂致失明。……此宜用金篦術(shù)，一針之后，豁若開(kāi)云而見(jiàn)白日”。中醫(yī)眼科外治法發(fā)展至今，有些手術(shù)技術(shù)已被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所代替，有些外治法則采取“古法新用”被優(yōu)化，近十余年眼科領(lǐng)域?qū)＜覀儚墓偶胁粩嗤诰颉z索、整理、研究、開(kāi)發(fā)出適應(yīng)當(dāng)代眼病外治技術(shù)，從而進(jìn)一步豐富了中醫(yī)眼科外治法。

清代外治大師吳師機(jī)云：“外治之理，亦即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。與中藥內(nèi)服法一樣，中醫(yī)外治法亦需突出中醫(yī)特色，選擇相應(yīng)的方法，以達(dá)到治療目的。在應(yīng)用外治療法治療眼疾時(shí)，應(yīng)注意以下五個(gè)方面。

1 整體觀(guān)念

人生活在自然界中，與自然界息息相通。因此，人體內(nèi)環(huán)境與自然界呈現(xiàn)著動(dòng)態(tài)平衡，正如《瀕湖脈學(xué)·四言舉要》[4]曰：“春弦夏洪，秋毛冬石，四季和緩，是謂平脈”。天氣炎熱，則氣血運(yùn)行加速，腠理開(kāi)疏，汗大泄；天氣寒冷，則氣血運(yùn)行遲緩，腠理固密，汗不出。這充分說(shuō)明了四時(shí)節(jié)氣變化對(duì)人體生理功能的影響。而當(dāng)內(nèi)外環(huán)境不相適應(yīng)或突然改變，或因致病因素的干擾，破壞了這種動(dòng)態(tài)平衡，就會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。古人總結(jié)了“春天洗腳，升陽(yáng)固脫，夏天洗腳，暑濕可祛，秋天洗腳，肺潤(rùn)腸濡，冬天洗腳，丹田溫灼”的足浴歌謠，以適應(yīng)自然界變化對(duì)人體的影響，糾正人體的偏勝或偏衰。同時(shí)人體又是一個(gè)有機(jī)的整體，以五臟六腑為中心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的作用相互維系。生理上，通過(guò)這種有機(jī)聯(lián)系共同完成人體統(tǒng)一的功能活動(dòng)。病理上，外來(lái)病邪可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)由表傳里、由上傳下，并將臟腑病變反應(yīng)至相應(yīng)的體表、肢節(jié)、五官等部位；而臟腑病變之間的相互影響也可通過(guò)經(jīng)絡(luò)起作用。因此，在運(yùn)用中醫(yī)外治療法時(shí)，就應(yīng)該針對(duì)這些特點(diǎn)進(jìn)行治療。如急性病毒性結(jié)膜炎，在眼局部可用祛風(fēng)清熱解毒中藥超聲霧化治療，為緩解急性期的疼痛還可在耳尖或太陽(yáng)穴放血，亦可用菊花、蒲公英加鹽足浴，以清熱解毒，引熱下行。充分體現(xiàn)了“外病外治”、“通其經(jīng)絡(luò)，調(diào)其氣血”及“上病下治”的中醫(yī)治療理念。

2 辨證論治

所謂辨證論治，就是通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診所收集的資料進(jìn)行綜合分析，歸納為某種性質(zhì)的證候，從而確定相應(yīng)的治療方法。它是中醫(yī)治療學(xué)的一大特點(diǎn)。就眼部疾患而言，以經(jīng)絡(luò)辨證為基礎(chǔ)，結(jié)合臟腑辨證、八綱辨證及五輪辨證，最后確定眼病的病位、病性，在辨證的原則上選用不同的外治療法。如外感風(fēng)熱為患的眼疾，可運(yùn)用疏風(fēng)清熱的中藥液超聲霧化，對(duì)風(fēng)重于熱者可配合拔罐療法以祛風(fēng)泄熱，而對(duì)熱重于風(fēng)者則可選用放血療法以清熱排毒逐瘀。再如眼底出血的患者，若因氣滯血瘀，血溢絡(luò)外者，可予針刺療法、刮痧拔罐療法或推拿點(diǎn)穴療法以疏通經(jīng)絡(luò)，消除瘀阻；若因肝陽(yáng)上亢者可予醋調(diào)吳茱萸貼敷涌泉穴、艾灸療法或足浴療法引熱下行；若由脾不統(tǒng)血，血溢絡(luò)外者，則可用健脾益氣的藥物貼敷神闕穴或采用雷火灸中脘、神闕、足三里等穴位，以達(dá)到補(bǔ)益脾氣之效；若因陽(yáng)氣虧虛，血液運(yùn)行遲緩而致血溢絡(luò)外者，可用姜療溫陽(yáng)透骨療法或艾灸療法。通過(guò)內(nèi)、外相結(jié)合的辨證施治，可調(diào)節(jié)臟腑功能，使機(jī)體內(nèi)外環(huán)境趨于平衡，陰陽(yáng)調(diào)和而病治愈。

3 辨病與辨證結(jié)合

辨證施治是中醫(yī)診療的精髓之一，但許多眼科疾病的診斷及發(fā)展變化僅靠辨證論治尚不完善，特別是現(xiàn)代先進(jìn)檢查儀器在眼科領(lǐng)域的應(yīng)用，使中醫(yī)望診方面得到延伸和擴(kuò)展。如眼底出血的患者，通過(guò)眼底鏡可窺見(jiàn)眼底出血、硬性滲出、或血管閉塞、瘀曲擴(kuò)張等，治療時(shí)可采取活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)中藥離子導(dǎo)入；亦可用活血化瘀針劑進(jìn)行穴位注射；或使用刺絡(luò)拔罐療法以達(dá)到逐瘀排毒，除濕通絡(luò)目的；若因肝陽(yáng)上亢者可用鹽水足浴或涌泉穴貼敷療法；而葡萄膜炎，以及反復(fù)發(fā)作的病毒性角膜炎，過(guò)敏性結(jié)膜炎一類(lèi)的眼部疾病可用穴位埋線(xiàn)療法協(xié)調(diào)臟腑，平衡陰陽(yáng)，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，補(bǔ)虛瀉實(shí)，扶正祛邪及免疫雙向調(diào)節(jié)。總之，辨證施治是進(jìn)行中醫(yī)外治的前提；而辨病施治是提高中醫(yī)外治療效的基礎(chǔ)，兩者相互補(bǔ)充，相輔相成，缺一不可。

4 多種外治療法相結(jié)合

臨床醫(yī)生為了提高治療效果，往往會(huì)在一個(gè)患者身上，同時(shí)使用針刺療法及艾灸療法予以治療，或推拿點(diǎn)穴療法配合刮痧療法再輔以中藥熱奄包療法，或針刺療法與藥物離子導(dǎo)入療法相結(jié)合等[6]。此外，還可在疾病發(fā)展的不同階段運(yùn)用不同的外治療法。總之，在治療過(guò)程中一定要明確眼部病變發(fā)生的病因和病性，以期全面掌握疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等。診療施治時(shí)要有整體觀(guān)念，辨證思維，合理、恰當(dāng)?shù)倪x用不同的外治療法，而不是為了經(jīng)濟(jì)利益盲目套用外治療法，這樣才能使傳統(tǒng)的中醫(yī)外治療法更具有科學(xué)性和針對(duì)性。

5 導(dǎo)引術(shù)自調(diào)心身健康

內(nèi)源性眼病或久治不愈的眼部病變多與七情致病有關(guān)，情志因素不僅可以直接導(dǎo)致多種眼部疾患的發(fā)生，而且還對(duì)所患眼病的轉(zhuǎn)歸起著重要作用。臨床上可采取導(dǎo)引術(shù)對(duì)其進(jìn)行調(diào)理，效果頗佳。“導(dǎo)引”一詞數(shù)見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，如《素問(wèn)·異方法宜論》[5]云:“中央者，其地平以濕，天地所以生萬(wàn)物也眾。其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱。其治宜導(dǎo)引按蹻，故導(dǎo)引按蹻者，亦從中央出也。”同時(shí)散見(jiàn)于《素問(wèn)·奇病論》《素問(wèn)·血?dú)庑沃菊摗贰鹅`樞·病傳》《靈樞·官能》等篇章中。導(dǎo)引術(shù)是道家呼吸吐納之術(shù)、養(yǎng)生之法。《莊子·刻意》中明確指出了養(yǎng)形之道“吹呴呼吸，吐故納新，熊經(jīng)鳥(niǎo)申，為壽而已矣”。古人對(duì)導(dǎo)引術(shù)的理解有廣義與狹義之分，廣義之導(dǎo)引指靜的、動(dòng)的修練。靜者，乃今所指的“禪坐”調(diào)吸或靜心瑜珈等；動(dòng)者，多指?jìng)鹘y(tǒng)的五禽戲、八段錦、太極拳及現(xiàn)代的禪舞等。而狹義之導(dǎo)引僅指動(dòng)功的修練。導(dǎo)引術(shù)能夠起到內(nèi)調(diào)五臟六腑、氣血經(jīng)絡(luò)，外修形體官竅的作用，從而使身心得到放松。眼科臨床工作者經(jīng)常在診療過(guò)程中傳授導(dǎo)引術(shù)或以授課方式教授導(dǎo)引術(shù)，有利于患者眼部疾病得到改善。因此，導(dǎo)引術(shù)對(duì)于眼疾的治療起到了重要作用。

圖1 患者熊某初發(fā)病時(shí)眼科檢查。1A右眼眼底彩照 （2018.10.4）；1B 右 眼 眼 底 熒 光 造 影 圖（2018.10.14）；1C 右眼黃斑 OCT 圖（2018.10.14）。

圖2 患者接受介入姜療溫陽(yáng)透骨療法治療后黃斑OCT變化圖（2017.10—2018.3）。OCT：光學(xué)相干斷層掃描

6 典型病案

熊某，男，25歲，某公司白領(lǐng)，長(zhǎng)時(shí)間處于空調(diào)環(huán)境下工作，1年半前開(kāi)始出現(xiàn)脫發(fā)，臨床表現(xiàn)為身體倦怠，全身乏力，畏寒肢冷，曾服用大量溫補(bǔ)腎陽(yáng)中藥，并經(jīng)常自行灸足三里、三陰交、腎俞、命門(mén)及關(guān)元等具有溫陽(yáng)作用的穴位予以治療，癥狀略有好轉(zhuǎn)。2016年10月3日因右眼視朦2周前來(lái)就診。視力檢查：右眼0.05，左眼1.0，雙眼前節(jié)無(wú)異常，右眼視網(wǎng)膜靜脈迂曲，大片出血斑呈火焰狀、噴射狀，顏色鮮紅，黃斑水腫明顯，中心凹反光不見(jiàn)（見(jiàn)圖1）。伴有面色黧黑，爪甲不華，四肢畏冷，頭暈，失眠，脫發(fā)，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉細(xì)澀無(wú)力。西醫(yī)診斷：右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。中醫(yī)診斷：右眼暴盲（腎陽(yáng)不足，瘀血內(nèi)阻）。

治療方案：分別于2016年10月4日、11月4日、12月 28日，2017年 2月 28日、4月 16日、6月16日、10月5日采取玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療，同時(shí)口服具有溫陽(yáng)利水，活血化瘀作用的中藥。經(jīng)治療1年后再次查體，眼底出血逐漸被吸收，從而得到改善，但黃斑水腫時(shí)有發(fā)生。2017年10月7日采用介入姜療溫陽(yáng)透骨療法，經(jīng)過(guò)10次的治療，患者黃斑水腫不再泛濫（見(jiàn)圖2），視力恢復(fù)至0.8，且患者面色紅潤(rùn)，四肢漸溫，頭暈，失眠，脫發(fā)等諸癥皆除。隨訪(fǎng)未見(jiàn)眼底病變復(fù)發(fā)（圖3）。此病案充分發(fā)揮了中醫(yī)外治法的特色，同時(shí)也體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療眼部疾患的典型病例。

圖3 患者隨訪(fǎng)眼底圖和黃斑OCT圖（2018.5.26）。OCT：光學(xué)相干斷層掃描